脑功能区病变继发癫痫的外科治疗

作者：李天栋 白红民 蒋晓星    作者单位：中国人民解放军广州军区广州总医院神经外科， 广东 广州 510010

【摘要】  目的 探讨脑功能区病变继发癫痫的外科治疗方法。 方法 对30例重要功能区病变继发癫痫病人在术中全麻唤醒下应用皮质体感诱发电位及电刺激定位脑重要功能区，通过皮质脑电图及深部电极脑电图定位癫痫灶，采用神经导航或术中B超监测，行显微手术病变切除加扩大切除或热灼，术后常规应用抗癫痫药物。 结果 本组切除病变前均可记录到癫痫波；扩大切除后22例未再发现癫痫波，5例胶质瘤病人虽经多次皮质热灼仍可见偶发棘波，3例颞叶海绵状血管瘤病变切除 （未加海马及杏仁核切除） 后反复热灼仍可见少量棘波。术后癫痫疗效评价：Ⅰ级23例，Ⅱ级3例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例；总有效率86.7%。 结论 联合应用神经导航、术中超声技术、诱发电位及电刺激技术、皮质脑电图监测及微创技术等，切除引起癫痫的病变并同期切除和 （或） 热灼癫痫灶，对继发性癫痫极为有效。颞叶继发性癫痫应考虑同时进行前颞叶切除。

【关键词】  癫痫 大脑皮质 脑电描记术 电刺激 外科手术

     Surgery for epilepsy secondary to lesions in the eloquent area

    LI Tiandong, BAI Hongmin, JIANG Xiaoxing, et al

    Department of Neurosurgery, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA, Guangzhou 510010, China

    Abstract: Objective To probe into the surgical treatment of secondary epilepsy caused by lesions in the eloquent area. Methods The lesions in important eloquent areas were microsurgically resected in 30 patients with the secondary epilepsy. The eloquent area was located by cortical somatosensory evoked potential (CSEP) and cortical electric stimulation (CES) and epileptogenic focus by electrocorticogram (ECoG) and depth electroencephalogram (DEEG) The operation was performed under anesthesia with awake state using a neuronavigation system or intra-operative ultrasound monitoring (IOUS) for resection of the lesion and its surrounding tissues or thermocoagulation. Anti-epileptic drugs (AEDs) were used routinely after the operation. Results ECoG showed the epileptic waves existed in all the patients, and disappeared in 22 patients after removal of the lesions and epileptogenic foci. Five patients with epileptogenic foci on the brain eloquent area could be detected with accidental epileptic waves even after several times of cortical thermocoagulation. Three patients who underwent resection of cavernous hemangioma in the temporal lobes without resecting the hippocampus and the amygdaloid nucleus also could be detected with small amount of epileptic waves. The evaluation of post-operation therapeutic effect was: 23 cases with class Ⅰ, 3 with class Ⅱ, 2 with class Ⅲ, 2 with class Ⅳ, and the total effective power was 86.7%. Conclusion It is a good way to control the episode of epilepsy after microsurgical excising the brain lesions combining with resection and (or) thermocoagulation of the epileptogenic foci under intra-operative ECoG and DEEG monitoring, utilizing the neuronavigator-guided system, intra-operative ultrasound, the CSEP, CES and the microinvasion technique. With regard to the temporal secondary epilepsy, it should be considered to carry out the anterior temporal lobectomy simultaneously.

    Key words: epilepsy; cerebral cortex; electroencephalography; electric stimulation; surgical procedures, operative 自2001年2月~2005年8月，我们应用脑皮质脑电图监测，在术中定位脑功能区后辅以多种相关技术，对30例位于脑重要功能区继发癫痫的病人行病变扩大切除，临床效果显著，现报告如下。

    1 对象与方法

    1.1 一般资料 男20例，女10例；年龄12~60岁，平均42岁。病变类型：低度恶性胶质瘤10例，脑膜瘤8例，海绵状血管瘤10例，胆脂瘤1例，脑囊尾蚴病1例。

    1.2 处理方法 术前常规进行脑电图检查，20例病人加视频脑电图检查12 h。术前采用神经导航技术对病变进行再定位，设计手术切口及入路等。麻醉后描记头皮脑电图及深部脑电图 （美国Nicolet Eandeavor Bravo型多功能神经电生理监护仪）。术中全麻唤醒后进行皮质体感诱发电位定位中央沟，并应用术中电刺激界定重要功能区[1，2]，采用神经导航和 （或） 术中超声确定病变范围，行病灶切除加扩大切除或热灼。

    1.3 术后处理 术后根据皮质脑电图结果常规服用抗癫痫药物，正常者服用6个月，异常者在服用1.5~2年后根据病情停药或继续服用。

    2 结 果

    2.1 术中情况 在肿瘤投影表面及其周围可发现散在或密集的棘波、尖波、多棘波、混合波出现。病变及癫痫灶完全切除后，癫痫波完全消失22例；5例胶质瘤病人虽经多次皮质热灼，仍可见偶发棘波；3例颞叶海绵状血管瘤未行海马及杏仁核切除，仅行病变切除，反复热灼后仍可见少量棘波。

    2.2 术后情况 本组病变均全部切除，未出现运动症状加重，且病人原有症状大多明显改善。术后常规脑电图示22例术中癫痫波完全消失者术后均未再发现癫痫波，另8例仍可见与术前脑电图描记部位相似的偶发尖波及棘波。

    2.3 随访结果 本组随访6~48个月。根据第1届癫痫外科治疗国际会议上推荐的方法进行术后疗效评价，本组Ⅰ级23例 （癫痫症状完全消失），Ⅱ级3例 （癫痫发作极少），Ⅲ级2例 （尚有部分性发作，但发作频率明显减少，间歇时间延长，使用抗癫痫药可很好控制），Ⅳ级2例 （发作频率减少大于50%，小于90%）；总有效率86.7%。

    3 讨 论

    本组病灶均位于脑重要功能区，以低度恶性胶质瘤及脑膜瘤占多数，脑血管畸形及感染性疾病所占比例较低。本组术前将影像解剖及脑电图结果输入神经导航系统，确定手术入路及病变范围，使手术达到微创、精确。同时采用术中超声技术协助手术，较大程度地解决了神经导航移位的问题。术中超声技术排除了由颅骨对超声的衰减，可直接在脑表面进行探测，通过病变与正常脑组织的不同声强表现将其辨别，在某种程度上达到了定位病变、确定病变边界及监测病变切除程度的目的[3]。术中超声可较为方便、灵活地在去骨瓣处硬膜表面进行探查，甚至深入脑内探查，而不受周边颅骨的影响。术中超声对颅内病灶的发现率达到了100%。缩短了手术时间，更重要的是避免了不必要的脑组织损伤，及避免了对多发病灶中较小瘤体的遗漏。本组通过以上两顶技术，病变本身均获得了全切除。

    重要功能区病变切除的关键在于准确定位功能区，术中应用体感诱发电位及电刺激术定位功能区，是目前最直接、最实时和最准确的手段。我们在唤醒状态下进行皮质体感诱发电位定位中央沟，通过实时电刺激诱发出肢体运动来确认中央前回运动区，从而确认重要功能区[2]。另外，对于语言区附近的病变，只有在唤醒状态下才能通过皮质电刺激确认语言功能区。功能区的准确定位，使得本组在切除肿瘤时可大胆施行，避免了脑组织的损伤，并为进行扩大切除及热灼皮质提供了最可靠的依据，使手术更加安全。

    由于并非肿瘤等病变本身引起癫痫，而是病变的压迫和刺激使病变周围的脑细胞变性和胶质增生而成为致痫灶，因此只有在切除病灶的同时切除致痫灶，才是治疗继发性癫痫的根本措施。神经电生理检查是术中确定致痫灶的可靠方法，皮质脑电图因可为术中确定癫痫皮质病灶提供准确指导，而被广泛应用于癫痫病灶切除术中[4]；术中通过增加深部电极描记，更有助于颞叶深部病灶的切除[5]。本组术中同时监测皮质脑电图及深部脑电图，增加了癫痫灶空间定位的准确性，大大提高了癫痫灶定位的敏感性，确保了病变及癫痫灶的彻底切除。

    本组颞叶病变8例，采用病变切除加扩大切除或皮质热灼后，5例皮质脑电图癫痫波完全消失，术后癫痫发作消失；但3例海绵状血管瘤病人仍可见少量癫痫波发放，术后经抗癫痫药物治疗，仍不能完全控制。这提示单纯病变切除加扩大切除仍无法根本消除颞叶癫痫灶，病变加前颞叶 （包括病变侧海马及杏仁核在内） 切除仍是颞叶癫痫的处理原则[6]。

    总之，本组联合应用神经导航、术中超声技术、术中诱发电位及电刺激技术、皮质脑电图监测及微创技术等，互相补充，取长补短，针对继发性癫痫进行积极处理，具有很好的疗效。我们体会：联合应用这些技术，要比单独应用其中任何一种效果更佳。

【参考文献】[1] 李天栋, 白红民, 蒋晓星, 等. 皮层脑电图监测下切除有癫痫症状的脑肿瘤 [J]. 立体定向和功能性神经外科杂志, 2004; 17(2): 85-87.

[2] 李天栋, 白红民, 蒋晓星, 等. 术中皮质体感诱发电位与电刺激术定位脑功能区 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2003; 8(10): 443-446.

[3] 朱贤胜, 王莎莎, 王伟民, 等. 颅脑手术中高频超声的应用价值 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005; 10(12): 566-567.

[4] 王明然, 白勤. 皮层脑电图在颅脑病变伴发癫痫术中监测研究 [J]. 立体定向和功能性神经外科杂志, 2002; 15(4): 205-206.

[5] 莫业和, 何君举, 蔡雄, 等. 病灶切除术治疗继发性癫痫33