磁刺激运动诱发电位对大脑半球切除术前运动功能的评估价值
发表时间：2009-06-30 浏览次数：694次
作者：朱宏伟,李勇杰,王玉平
作者单位：首都医科大学宣武医院功能神经外科 北京功能神经外科研究所， 北京 100053
【摘要】 目的 探讨应用经颅磁刺激运动诱发电位 （TMS-MEP） 评估双侧肢体运动功能的半球支配情况。 方法 对10例顽固性癫疒间、准备行改良大脑半球切除术的病人进行TMS-MEP检查。检查时蝶形线圈置于双侧大鱼际肌的皮质运动功能区，单侧刺激，同时记录双侧大鱼际肌的皮质TMS-MEP。将结果分为功能完全代偿、部分代偿和不能代偿。 结果 功能完全代偿2例，部分代偿6例，不能代偿2例。完全代偿的病人术后无运动功能损害加重，部分代偿的病人术后短期运动功能损害加重，3个月内运动功能恢复到术前水平。不能代偿的病人行改良大脑半球切除术。 结论 TMS-MEP能够客观评估顽固性癫疒间病人双侧肢体运动功能的半球支配情况，是一种有效、可靠且无创的评估手段。
【关键词】 磁刺激运动诱发电位 大脑半球切除术 癫疒间
Value of magnetic motor evoked potentials in the motor function evaluation before hemispherectomy
ZHU Hongwei, LI Yongjie, WANG Yuping, et al
Department of Functional Neurosurgery, Beijing Institute of Functional Neursurgery, Xuanwu Hospital, Capital University of Medical Science, Beijing 100053, China
Abstract: Objective To assess motor function of the extremities before hemispherectomy by transcranial magnetic stimulation motor evoked potential (TMS-MEP). Methods Ten patients with intractable epilepsy were examined by TMS-MEP before surgical treatments. MEPs of the bilateral thenar muscle were simultaneously recorded following TMS of the motor cortex in the respective hemisphere, where a circular coil was placed. The results measured were classified as full compensation, partial compensation and no compensation. Results Two patients with full compensation had no motor function impairment, 6 with partial compensation had short-term impairment in the affected hemisphere and the motor function recovered within 3 months, and 2 without compensation received modified hemispherectomy. Conclusion TMS-MEP is a very useful non-invasive method for objectively assessing domination of the hemisphere in motor function of the extremities in patients with intractable epilepsy.
Key words: transcranial magnetic stimulation motor evoked potential; hemispherectomy; epilepsy
大脑半球切除术治疗一侧半球弥漫性病变伴顽固性癫疒间疗效显著，手术并发症的发生率明显下降，但术后部分病人运动功能出现损害是一个困扰临床多年的问题。能否通过一种检查方法客观判断肢体运动功能的代偿情况，避免术后出现不可逆的运动功能障碍。本研究自2002年5月~2005年9月，对10例准备行大脑半球切除术的病人应用经颅磁刺激运动诱发电位 （Transcranial magnetic stimulation motor evoked potential，TMS-MEP），术前评估双侧肢体运动功能的半球支配情况，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料 男6例，女4例；年龄6~21岁，平均14岁。病程2~17年，平均11年。
1.2 TMS-MEP检查[1] 蝶形线圈置于双侧头皮大鱼际肌的皮质运动功能区，用氯化银材质的盘状电极置于双侧大鱼际肌的皮肤表面，用双极导联记录，两电极相距2 cm，记录电极置于近端，地线置于手心。刺激同一个部位，至少记录2次，以观察其重复性。分析TMS-MEP检查结果与术后运动功能的变化规律。
2 结 果
2.1 TMS-MEP检查结果
2.1.1 功能完全代偿： 刺激健侧大脑半球大鱼际肌的皮质运动功能区，双侧大鱼际肌均可记录到TMS-MEP；刺激病侧大脑半球大鱼际肌的皮质运动功能区，双侧大鱼际肌均不能记录到TMS-MEP。本组2例功能完全代偿 （图1，2）。
2.1.2 功能部分代偿： 刺激健侧大脑半球大鱼际肌的皮质运动功能区，双侧大鱼际肌均可记录到TMS-MEP；刺激病侧大脑半球大鱼际肌的皮质运动功能区，对侧大鱼际肌可记录到TMS-MEP。本组6例功能部分代偿 （图3，4）。
2.1.3 功能不能代偿： 无论刺激健侧或病侧大脑半球大鱼际肌的皮质运动功能区，仅在对侧大鱼际肌可记录到TMS-MEP，同侧不能记录到TMS-MEP。本组2例功能不能代偿。
2.2 手术结果 2例功能完全代偿的病人术后无运动功能损害加重，6例部分代偿的病人术后短期运动功能损害加重，3个月内运动功能恢复到术前水平。2例运动功能不能代偿的病人结合其他检查结果，认为术后发生运动功能损害的可能性很大，行改良大脑半球切除术。
3 讨 论
在大脑半球切除术并发症发生率明显下降的同时，术后部分病人运动功能出现损害是一个困扰临床多年的问题，原因在于术前缺乏客观的肢体运动功能的半球支配情况评估。若术前存在神经功能损害的症状如偏瘫和同向偏盲，手术并发症的发生率明显降低。说明大脑皮质具有一定的可塑性，脑局部损害对功能的影响在一定程度上可被其他部位代偿，主要被同侧未交叉的皮质脊髓束及伴随的皮质网状脊髓束代偿，影像检查中健侧大脑脚增粗可证明这一点，尤其是14岁以下的病人其皮质的可塑性更强。同时运动皮质锥体神经细胞，与脊髓支配肢体远端肌的运动神经元之间存在直接的突触连接，所以半球切除术后的病人能随意活动病侧肢体远端部分，但只能将病侧手腕、手指作为一个整体进行曲伸而不能分别活动单个手指，因为多个手指的单独活动只接受对侧运动支配，可见代偿是有限度的。
MEP是指经颅刺激大脑皮质运动细胞、脊髓神经根及周围神经而在相应肌肉上记录的复合动作电位。根据刺激的方式分为电刺激MEP和磁刺激MEP。与电刺激比较，磁刺激的优点在于：磁刺激的穿透性极强，刺激引起的疼痛感明显比电刺激低；磁刺激不需要紧贴皮肤放置刺激电极，不必进行皮肤处理，操作方便；可减少刺激伪差及因仪器漏电而发生触电的可能性。但磁刺激必须配置价格昂贵的磁刺激装置。
Kamida等[2]对5例准备行大脑半球切除术的病人进行研究，刺激一侧半球，记录双侧拇短展肌肉的TMS-MEP；发现2例先天性疾病导致弥漫性半球病变，TMS-MEP评估病侧半球无运动支配功能，术后运动功能无加重；其他获得性疾病导致弥漫性半球病变，TMS-MEP检查发现病侧半球仍有运动支配功能，即同侧代偿。区别代偿的限度以及同侧或对侧代偿对选择手术适应证，保护病人运动功能十分重要。 Muller等[3]应用TMS-MEP研究儿童皮质脊髓束的成熟程度，发现2/3的儿童能诱发出同侧MEPs，近端肌肉比远端肌肉更明显，病侧MEPs的潜伏期延长。10岁以后，不能记录到同侧MEPs。比较合理的解释是：在发育过程中经胼胝体的抑制效应增强。从个体发生学上，儿童同侧皮质脊髓束的存在显然是一种正常状态。可见TMS-MEP不仅能评估运动功能，而且可用于儿童皮质脊髓束的成熟程度以及神经功能重组的研究。TMS-MEP能够客观评估双侧肢体运动功能的半球支配情况，是一种有效、可靠且无创的评估手段。
【参考文献】 [1] 王德泉, 王玉平, 杜薇, 等. 磁刺激运动诱发电位对大脑半球切除术前运动功能评估的意义(附1 例报告) [J]. 临床神经电生理学杂志, 2005; 14(2): 99-100.
[2] Kamida T, Baba H, Ono K, et al. Usefulness of magnetic motor evoked potentials in the surgical treatment of hemiplegic patients with intractable epilepsy [J]. Seizure, 2003; 12(6): 373-378.
