显微切除痫灶治疗颞叶顽固性癫痫的疗效分析

      作者：齐洪武，王政刚，张卫宁，张旭东，樊丰势，程建业，王帅，赵亚鹏 　(解放军白求恩国际和平医院神经外科，河北 石家庄 050082)  

　　【摘要】  目的  总结显微切除痫灶治疗颞叶顽固性癫痫的临床疗效。方法  颞叶顽固性癫痫24例，手术采用改良翼点入路切口，运用良好的显微外科技术，将癫痫灶切除。结果  术后随访半年至3年，16例癫痫发作完全消失，4例术后较术前显著改善，2例术后效果良好，手术总有效率917%(22／26)。结论  根据脑电监测范围显微切除痫灶治疗颞叶顽固性癫痫是安全、有效的手术方式，辅以综合治疗术后并发症少，疗效满意。    　　【关键词】  癫痫灶；显微外科手术；颞叶癫痫    　　Curative Effect Analysis of Microsurgical Removal of Epileptogenic

　　Focus in the Treatment for Patients with Intractable Tempoal Lobe Epilepsy

　　QI Hongwu，WANG Zhenggang，ZHANG Weining，ZHANG Xudong，FAN Fengshi，CHENG Jianye，WANG Shuai，ZHAO Yapeng，Bethune International Peace Hospital，Shijiazhuang，Hebei Province，050082

　　ABSTRACT  Objective  To discuss the curative effect of microsurgical removal of epileptogenic focus in the treatment for patients with intractable temporal lobe epilepsy(TLE)Methods  24 patients with intractable temporal lobe epilepsy were operated via modified pterional approach with good microsurgical techniｑue and the epileptogenic focuses were removedResults  The followup from half year to 3 years after operation showed no epilepsy seizure in 16 cases，significant improvement in 4 cases and good effect in 2 casesThe total effective rate reached 917%(22／26)Conclusion  Microsurgical removal of epileptogenic focus is safe and effective in treating patients with intractable temporal lobe epilepsy with less postoperative complications and satisfactory therapeutic effect

　　KEYWORDS  epileptogenic focus  microsurgical operation  temporal lobe epilepsy

　　癫痫是一种常见病、多发病。我国癫痫的年发病率为35／10万，患病率为44‰。约80%的病人经正规系统有效的药物治疗后，癫痫的发作可得到有效的控制或缓解，其余20%左右的病人则成为顽固性癫痫，需考虑外科手术治疗。颞叶癫痫的痫灶多数位于边缘系统内侧基底部，这些结构在显微镜下可清楚辨认，因而可通过彻底切除痫灶使临床发作得以控制或缓解。我科于2002年3月至2005年10月，在对24例顽固性颞叶癫痫进行术前综合定位的基础上采用经改良翼点入路切除癫痫灶，效果满意，现报道如下。

　　1  临床资料

　　11  一般资料  本组男17例，女7例，年龄6～45岁，平均23岁。病程1～30年，平均13年，10年以上病程13例。24例中4例儿时有高热惊厥，1例儿时有舞蹈症，1例为脑外伤后癫痫，1例为脑血管畸形术后癫痫。除1例蛛网膜囊肿抗癫痫治疗1年后行手术外，其余均经4年以上正规抗癫痫药物治疗。

　　12  术前检查  影像学检查：1例仅行头颅CT检查，示脑血管畸形术后在右颞发现金属异物。其余23例均行头颅CT并MRI检查，其中海马或颞叶萎缩12例，蛛网膜囊肿3例，8例影像学检查未见异常。神经电生理检查：所有病人均行常规脑电图检查和24小时(或48～72小时)视频脑电图检查，得到病人发作间期及3次以上发作期脑电图，确定痫灶位置。22例病人癫痫波局限于单侧颞叶，2例为双颞、双额或额颞部，但其中某一侧或某一部位占优势。7例行脑磁图检查，1例未见异常，2例为双侧颞叶异常，4例头颅MRI明确有海马、前颞叶萎缩的均定位于颞叶(左侧1例，右侧3例)。

　　13  手术方法  手术均在全麻下进行，患者取仰卧位，头转向健侧并略低位固定在头架上。采用改良翼点入路切口，头皮切口从上颞线前部的发迹内开始弧形向后沿颞上线到耳廓上中点向下顺耳廓前沿，下达颧弓根部形成一个反“?”形。钻骨孔6枚，分别位于：冠状缝、颞顶缝、颞鳞部、颧骨额突后方、蝶骨翼与颞骨结合部、颧骨根部颧骨上。取下骨瓣电凝切断脑膜中动脉，硬膜马蹄型切开。安装皮层电极进行地毯式颞叶及周邻脑皮层的癫痫灶探测，同时予深部电极作颞叶深部结构的癫痫灶探测。根据棘波灶区划出癫痫灶地域图，确定颞叶切除方式及范围。显微镜下继续操作。在侧裂颞侧分离蛛网膜，分开颞叶，然后颞尖向后5cm～6cm(优势半球3cm～4cm)为后界切开颞上中下回皮层，进入脑室颞角，沿海马外侧及颞角前缘切开颅底。如果根据术前评估结合术中脑电结果需要切除海马，则以脉络裂为内界切除海马。如术前有明确病理灶，将其及癫痫灶一并切除。根据皮层电极探测仍存在异常处用双极电凝以小功率进行皮层热灼。术腔彻底止血后用生理盐水反复冲洗，脑创面用止血纱布贴敷止血。严密缝合硬脑膜。硬脑膜外置引流管引流，骨瓣复位固定，缝合颞肌筋膜、皮下组织及头皮。

　　2  结果    　　病理结果：19例为颞叶、海马、杏仁核的胶质细胞增生及神经元变性、萎缩，3例为蛛网膜囊肿，1例为海绵状血管瘤，1例为脑血管畸形并异物。术后随访半年到3年。所有病人术后均继续服用卡马西平或丙戊酸钠等药物治疗。治疗结果的评估按谭启富教授［1］制定的标准进行，本组的结果如下：(1)满意：癫痫发作减少100%，或每年偶有1或2次发作，完全停用或不停用抗癫痫药。本组有16例。(2)显著改善：癫痫发作减少75%，本组有4例。(3)良好：癫痫发作减少(＞50%)，全组有2例。(4)效差：改善25%～50%，本组有1例。(5)无改善：本组有1例。手术后的结果达到良好以上的结果者21例，占917%。术后并发症：术后6例有急性发作，其中1例长期效果差。1例有无动性缄默，1例有动运性失语，均经治疗后好转。全组无手术死亡病例。 　　　　3  讨论    　　顽固性颞叶癫痫约占癫痫总体的1／4～1／3，其中有相当一部分患者海马组织存在微小的致痫病灶，如微小的海绵状血管瘤、低级别的胶质瘤和海马硬化等病变，这些病变常常直接压迫，引起脑血流的改变以及病灶的直接刺激等引起周围脑组织的损害，出现水肿，炎性浸润，胶样变性等变化，从而对神经元的膜电位形成影响，造成异常生物电活动，引起痫样放电导致痫性发作。    　　本组筛选的采用外科手术治疗的病例符合以下适应证：(1)经过正规的或系统的抗癫痫药物治疗，或长期服药者血液内抗癫痫药监测保持有效浓度，仍不能有效控制癫痫发作，其发作频率每月2次以上，病程在4年以上者。(2)癫痫发作不能工作、学习或正常生活者，或已引起智力、精神、发育的障碍，经手术可取得显著或一定改善者［2］。(3)癫痫灶局限，发作频繁恒定，服药无任何缓解的趋势，手术切除痫灶不造成严重功能障碍。(4)癫痫发作为局限性癫痫的表现，如动静脉畸形、脑占位病变，手术可将病灶、痫灶一并切除。(5)癫痫性慢性精神病，评估术后精神、智能可恢复至独立生活的能力，躁狂得到控制。    　　癫痫外科治疗的关键是致痫灶的精确定位［3］。目前较为理想的定位方法是将影像学检查(CT，MRI)，电生理检查及PET，SPECT结果进行综合评估［4］。这样可以从电生理、形态、功能代谢等不同方面综合分析，提高致痫灶检出率与准确率。本组病人均行影像学及电生理检查。影像学检查的阳性结果包括脑血管畸形术后金属异物、海马或颞叶萎缩、蛛网膜囊肿，全组只有5例影像学检查未见异常。本组病人手术后的结果达到良好以上的结果者21例，占917%，与本组病人影像学结果检查阳性率高有直接关系。但是影像学检查结果阳性，不一定为痫灶，本组有一例病人头颅MRI检查示左侧颞叶萎缩，但是常规脑电图及长程视频脑电均显示为右侧颞叶棘波、棘慢波发放，最后术中皮层脑电证实为右颞痫灶。因此痫灶的定位一定要综合进行，其中电生理检查最为重要。    　　脑电监测可在癫痫发作间期，特别是发作期发现脑电的异常变化：棘波、尖波及棘慢波。头皮脑电监测分为普通脑电监测和视频脑电监测。视频脑电监测是近几年广泛应用的，监测时间长，在记录脑电的同时，可以同步记录到病人的癫痫发作情况，这对于寻找致痫灶是非常需要的。不同的癫痫病人发作时的状态不同，而长程脑电监测可记录到病人清醒时、睡眠时、入睡或清醒过程四种状态，显著提高了阳性率。    　　脑磁图检查是癫痫定位最有效的方法，它可反应出癫痫灶的形态、癫痫灶区血流和代谢的变化，可为手术提供有价值的参考，尤其是可疑颞叶癫痫患者的术前定位判断［5］。本组有5例病人进行脑磁图检查，其中一例头颅MRI显示右侧颞叶脑萎缩，但是常规脑电图和长程视频脑电图检查均显示为双侧颞部异常，且发作间期和发作期的脑电两侧均无明确差别，后经脑磁图检查发现此病人发作间期双侧颞部均有痫性放电，发作期准确定位于右侧颞叶，手术切除右侧颞叶痫灶后取得很好效果。    　　我们在术中采用皮层和深部电极监测，准确测定致痫灶的部位和范围。将条状皮层电极放在切口范围内的皮层上反复移行检查，以便区别并找出原发放电灶和继发放电区的确切部位和范围，在尽可能小的损伤下准确地切除致病灶。对痫样放电皮层组织是否完全切除，我们主张应尽量切除，但不应以引起主要功能损害为代价。行颞叶切除要避免(左侧)引起失语，一般左侧颞叶许可切除从颞尖(极)向后5cm，右侧颞叶允许切除颞极向后6cm，但不要超过Labbé静脉。采用边电凝边吸除的方法，进入侧脑室颞角前部，扩大切口侧有脑脊液不断流出，并可见红紫色的脉络丛组织。以棉片保护好脑室壁及脉络丛，并暂堵塞颞角防止脑脊液过多丢失。以颞角为标志向前达颞极，向后至Labbé静脉前把颞叶主体及外侧部切除。当颞极从蝶骨嵴部之间缩回，注意保护好侧裂进入蝶顶窦之静脉。由颞角向中颅窝吸除时要注意电凝切断脑底部静脉穿支及软膜小血管，避免因撕断回缩引起出血。当把大部前颞叶切除后即可清楚显露居于内侧基底诸结构。    　　在内侧基底区手术宜采用自动牵开器，防止脑压板地度牵压引起基底节受损。在颞角内先把脉络丛从前向后电凝切断，然后用吸引器或取瘤钳分块切除杏仁核，再从前向后在软膜下把前内侧的海马旁回逐块切除，显露出颞叶内下缘的软膜及蛛网膜，双极电凝切断分离后，继续逐步切除海马回、齿状回至海马伞部并直至脉络裂位置。脉络裂内侧之静脉、软膜已临近大脑脚的上缘，切勿损伤其周围血管，尤其大脑后动脉及其分支供应颞叶底面，这些血管常有变异应仔细辨认保护。    　　目前顽固性癫痫外科治疗方式较多，包括：致痫灶切除术，胼胝体切开术，立体定向毁损术，迷走神经刺激术和慢性小脑刺激术等，治疗机制和效果都不尽相同。孙振荣等［6］认为对部分病程较长的顽固性癫痫病人使用单一癫痫手术方式治疗难以达到预期效果，若将几种术式结合，可取得效果良好的癫痫控制结果。本组病例平均病程13年，10年以上病程13例，此类患者脑电异常范围大，临床发作类型复杂多样。针对此种情况，本组大部分病例均在皮层电极、深部电极监测下进行颞前叶或(及)海马发除、软化灶切除、萎缩灶切除，由于有皮层电极监测，对于残存皮层放电区、次要致痫灶定位比较精确，根据监测结果有11例进行了相应区域的皮层热灼术。我们对于癫痫波位于双颞、双额或额颞部，但以单侧颞部占优势的2例患者，术前评估考虑还需阻断两侧大脑半球的癫痫波的传导扩散，故选择颞前叶及海马切除＋皮层热灼术＋胼胝体前部切开三种术式结合。    　　Jansazky等［7］研究了147例行外科治疗的顽固性颞叶癫痫患者的一般临床资料，并进行6个月～2年的术后随访，认为癫痫术后急性发作和术后长期发作的两个独立因素，术后的急性发作不一定预示预后不佳。本组24例中术后有6例出现急性发作，其中1例长期效果差。癫痫术后急性发作可进一步加重脑组织损伤，引起或加剧脑水肿、缺血、坏死，导致进一步的机体损伤和神经功能状况的恶化［8］。其发生原因可能和对手术的急性反应，抗癫痫药物血浓度在手术后的急性下降，代谢紊乱(如低氧、低血糖、电解质失衡)等有关，但是也有可能是致痫灶切除不完全的原因。

　　参考文献：

　　［1］  谭启富癫痫手术治疗的评价和病人的选择［J］中华神经外科杂志，1996，29(5)：312～314.

　　［2］  Dlugos DJThe early identification of candidates for epilepsy surgery［J］Arch Neurol，2001，58(10)：1543～1546.

　　［3］  侯晓华，林志国，浦松等顽固性癫痫病人术前综合评估在致痫灶定位中的应用［J］立体定向和功能性神经外科杂志，2004，17(2)：70～73

　　［4］  OgdenEpker M，Cullum CMQuantitative and ｑualitative interpretation of neuropsychological data in the assessment of temporal lobectomy candidates［J］Clin Neuropsychol，2001，15(2)：183～195.

　　［5］  Assaf BA，Karkar KM，Laxer KD，et alMagnetoencephalography source localization and surgical outcome in temporal lobe epilepsy［J］Clin Neurophysiol，2004，115(9)：2066～2076.

　　［6］  孙振荣，栾国明，周建等多种手术结合治疗顽固性癫痫［J］中华神经外科杂志，2002，18(4)：219～221.

　　［7］  Janszky J，Schulz R，Hoppe M，et alSpikes on the postoperative EEG are related to preoperative spike freｑuency and postoperative seizures［J］Epilepsy Res，2003，57(2～3)：153～158.

　　［8］  DeFelipe J，Segura T，Arellano JI，et alNeuropathological findings in a patent with epilepsy and the ParryRinberg syndrome［J］Epilepsia，2001，42(9)：1198～1203.