大脑半球弥漫性星形细胞瘤的临床、影像学和病理特征 (附1例报告)

作者：吕博川    作者单位：110016沈阳军区总医院神经外科

【摘要】  目的 探讨大脑半球弥漫性星形细胞瘤（DA）的临床、影像学和病理特征。方法 回顾分析1例DA患者的临床资料。结果 本例临床表现为头晕、头痛、呕吐、记忆力、计算力减退等。头部CT示左侧额、顶部脑白质区密度降低，范围广，侧脑室体部受压中线略向右移，脑沟裂池消失。MRI显示左颞、顶叶大片长T1、长T2异常信号，信号强度欠均匀，病灶境界不清，左侧脑室受压变小中线右移。病理检查见脑灰白质中星形细胞散在分布,细胞密度略多于正常脑组织，可见单核和小多核巨细胞、卫星现象、血管内皮增生，偶见核丝分裂相，瘤细胞磷钨酸苏木精染色（PTAH）(+)，胶质纤维酸性蛋白（GFAP）强阳性，S100、α抗糜蛋白酶阳性，铁蛋白局灶阳性，波纹蛋白和神经元特异性稀醇化酶均为阴性。电镜见肿瘤细胞的突起有大量胶质丝。结论 大脑DA的临床和影像学表现以高颅压征、大脑弥漫性病变为特征；病理学检查是诊断DA的主要依据；本病手术治疗的效果不好。

【关键词】  弥漫性星形细胞瘤；临床表现；病理学；神经影像学

    Clinical, imaging and pathological features of diffuse astrocytoma of cerebral hemisphere (report of 1 case)  L Bochuan. Department of Neurosurgery,General Hospital of Shenyang Military  Command, Shenyang  110016,China

    Abstract：Objective  To explor clinical,imaging and pathological features of the diffuse astrocytoma(DA) of cerebral hemisphere.Methods  The clinical data of a patient with DA of cerebral hemisphere was analyzed retrospectively.Results  The clinical manifestations of patient presented dizziness, headache,vomiting and impairment of the faculty of memory and calculation. As shown by the neuroimaging, CT indicated the low density of alba of the left fronto parietal lobe and the large range of the focus of infection. The cerebral ventricle on the same side was pressed and the median line was moved towards the right somewhat, and cortical sulci began to disappear as well. MRI indicated that the signals of the templeparietal lobe T1 and T2 were abnormal ; their intensity was not even , and the focus of infection was not clear either. The left ventriculus sinister cerebri was pressed to shrink and median line was moved to the right. Pathology: The astrocytoma in the cerebral ray matter distributed diffusely with its density a little higher than that in the normal tissue. Mononucleated and multinucleated giant cells, together with the satellite phenomenon could be observed. The endotheliosis, and sometimes nucleofilament splitting could be observed in the blood vessel. Oncocyte PTAH was positive. Immunohistochemistry: GFAP was strong positive and expressed widely; S100, a1ACT was positive; Ferritin was focal positive; both of the Vimentin and NSE were negative. Electronic microscope: plenty  of gial filaments were seen in the tubercle of carcinoma cells.Conclusion  The clinical and imaging features of malignant astrocytoma are high intracranial pressure and diffuse cerebral disease. Mainstay of diagnosis DA depend on pathological detection, and curative effect of operation is not good for DA.

    Key words：diffuse astrocytoma;clinical manifestation; pathology;neuroimaging

       大脑半球弥漫性星形细胞瘤(DA )较少见，呈弥漫性、浸润性生长,累及多个脑区，与正常脑组织界限不清，也不形成实质的局部肿块，造成中线结构移位；病理改变多样性，有相对分化较高的星形细胞瘤区，有细胞核异性、血管增生间变区，也有进一步恶变成为胶质母细胞瘤区。现将我院收治的1例大脑半球DA患者报告如下。

    1  临床资料

    患者，男，３４岁。因“头晕、头痛、呕吐、记忆力减退3个月”于1991年3月12日入院。患者3个月前出现头晕、头痛、呕吐，无诱因感到恐惧、记忆力和计算力逐渐下降。继而出现右眼视物曲折变形及不清、耳鸣。当时查头颅CT见左额、顶部片状低密度区（白质为主），诊断“脑炎”，治疗无好转且不断加重。既往史无特殊。查体：意识清楚，左眼稍突出，双眼视力、视野正常，双眼底视盘水肿，双瞳孔等大同圆，对光反射存在，眼球活动不受限，无眼震，角膜反射（+），张口下颌偏左，四肢肌力、共济运动正常，感觉无异常，四肢腱反射正常，病理征未引出，脑膜刺激征（±），记忆力、计算力减退。实验室检查：血常规、肝功能、肾功能正常。脑干听觉诱发电位正常。脑电图左颞偶发尖波，波及额叶。影像学检查：CT示左侧额、颞、顶部脑灰白质区内密度降低、范围较广，同侧脑室体部受压，中线略向右移，脑沟裂池消失。MRI示左侧额、颞、顶叶大片长T1、长T2异常信号，信号强度欠均匀，病灶境界不清，左侧脑室受压变小，中线右移。给予降颅压治疗不能缓解高颅压症状。发病后８个月行手术治疗，术中见硬脑膜张力高，脑组织水肿明显，颜色黄白，脑回扁平，皮质下3.0 cm 处脑白质变硬韧，界限不清；切除颞极，见额颞深面同样改变，境界不清，去骨瓣减压。病理检查结果：颞极皮质、白质境界欠清，色黄白，皮质和白质下有点状出血，白质深层部分组织质地稍韧。显微镜下见脑灰白质中星形细胞弥散分布,细胞密度略高于正常脑组织，细胞大小不一，细胞核椭圆或不规则，核染色质稍深染，可见卫星现象。部分区内细胞密度增加，由圆形、多角形、不整形胶质细胞组成。可见单核和多核巨细胞排列弥散，血管内皮增生，偶见核丝分裂相。瘤细胞磷钨酸苏木精染色（PTAH）(+)。 免疫组化染色：胶质纤维酸性蛋白（GFAP）强阳性表达；S100蛋白、α抗糜蛋白酶（a1ACT）阳性；铁蛋白（Ferritin）局灶阳性；波纹蛋白（Vimentin）和神经元特异性稀醇化酶（NSE）均为阴性。电镜：肿瘤细胞形状不规则，细胞核卵圆形，细胞突起有大量胶质丝,胞质内见丰富线粒体和少数粗面内质网。病理诊断：大脑半球DA。手术治疗后患者高颅压症状有所缓解，但出现命名性失语。术后进行放疗，2年以后失访。

    2  讨  论

    大脑半球DA是一种少见的颅内肿瘤［１］。WHO（2000）神经系统肿瘤分类，建议用DA代替Astrocytoma,突出弥漫浸润性特性。其恶性度界定为WHOⅡ级，并常恶变成间变性星形细胞瘤（WHO Ⅲ级），进一步恶变为胶质母细胞瘤（GBM）（WHO Ⅳ级），预后较差［2］。DA的临床表现为亚急性进展病程、难治性高颅压征及有精神、智能障碍。病理检查有瘤巨细胞、微血管增生，并能证实肿瘤细胞来源为其确诊的依据。大脑半球DA的影像学特征是头颅 CT和MRI显示额、颞、顶部皮质和白质有大片病灶，CT的密度和MRI 的信号不均匀是由于星形细胞密度分布不均所致。一般来说，CT的高密度阴影区和MRI长T1、长T2区组织学上是与星形细胞密度高、细胞分化低有关。DA诊断主要根据组织学改变，其病理学特点是星形细胞弥漫性浸润生长。虽然肿瘤细胞侵袭广泛，但无论是受累的灰质还是基底节，其神经元保存完好。有单核和多核巨细胞，部分细胞间变。病变区组织结构多不紊乱。本例在组织学染色的基础上又做了６种免疫组化染色，GFAP、S100 强阳性，表达广泛；Ferritin和a1ACT 均为阳性；NSE和Vimentin 阴性；Vimentin阴性也说明该肿瘤分化较好。结合电镜观察结果表明为星形细胞来源肿瘤。

    大脑半球DA的发病机制未明，推测有如下可能：（1）是某种非肿瘤疾病引起的非特异性星形细胞弥漫性增生， 但在增生过程中发生增殖过渡。Vieregge等［3］报道多发性硬化（MS） 并发星形细胞肿瘤的病例就是例证。（2）中心肿瘤融合形成。李书成等［4］报道发生同一侧半球的2个肿瘤经过一定阶段融合一体。（3）胶质组织的先天畸形。胶质瘤是从中枢神经系统发展过程中移位的原始细胞分化而来，如颅内多处存在有这种移位的细胞，则可能在颅内同时发生肿瘤［4］。大脑半球DA的临床和影像学表现均缺乏特异性，病变广泛，因此常常要与颅内其他肿瘤或非肿瘤病变进行鉴别。尤其是脑胶质瘤病、类脑瘤型散发性脑炎、MS和多发性转移瘤。（1 ）脑炎：起病急、进展快、病程短，病前有感冒史，病理改变以炎性细胞反应为主，不难与DA鉴别［5］。（2）脑胶质瘤病：Rubinstein［6］ 曾推测成年DA与脑胶质瘤是同一种疾病；也有学者［1］认为是同一病变。植木敬介［7］将脑胶质瘤病分为4个基本型：脑室周围浸润型、大脑半球浸润型、以脑叶为主浸润型、混合型。脑胶质瘤病的细胞来源不明。刘嘉辉等［8］认为脑胶质瘤病浸润应更广泛，如双侧大脑半球受累和/或中线结构胼胝体、脑干和小脑受累应诊断脑胶质瘤病。本例不支持脑胶质瘤病的依据是单侧病变，有瘤巨细胞和微血管增殖；电镜证实为星形细胞来源。（3）MS：亚洲MS的特点为急性起病多、视神经脊髓炎多。虽然MS也有出现脑室周围大片低密度阴影，但MRI上常表现脑实质内及脑室周围多发性长T2病灶；典型的复发缓解病程有助鉴别。MS的主要病理改变是静脉周围脱髓鞘改变，但也有MS并发星形细胞瘤的报道。（4）多发性转移瘤：影像学检查显示多发病灶，原发病灶周围水肿带明显，病灶有明显增强。显微镜下见到与原发灶性质相同的肿瘤细胞有助鉴别。

    大脑半球DA目前尚无有效的治疗。外科治疗的原则是充分减压，术后再辅以放疗及化疗。

【参考文献】［1］黄文清.神经肿瘤病理学［M］．第2版.北京：军事医学科学出版社，2001.251.

［2］张福林.世界卫生组织神经系统肿瘤病理诊断新分类［Ｊ］．中国医师杂志，2001，3：570.

［3］Vieregge P,Nahser HC,Gerhard L,et al. Multiple sclerosis and cerebral tumor［J］. Clin Neuropathol, 1984,3:10.

［4］李书成，刘永吉.多发性胶质瘤和多中心肿瘤［J］.中华神经外科杂志,1988,4:23.

［5］宋永春,刘世贤，邹维君,等. 类脑瘤型散发性脑炎的诊断与手术治疗［J］. 中华神经外科杂志, 1990,6：310.

［6］Rubinstein LJ.Tumors of the central nervous system［M］. 4th ed. Washington：Armed forces institute of pathology，1972.21～24.

［7］Ueki K,Matsutani M,Nakamura O,et al.画像诊断と生检によるGliomatosis cerebri の临床诊断［J］.脑神经外科,1990,18:89.

［8］刘嘉辉，陈淑兰，张朝东,等.大脑胶质瘤病的临床、影像学和病理特征［J］.临床神经病学杂志，2004,17：99.