颅内压监护在颅脑损伤中的临床体会

作者：耿炯,羊正祥,缪伟峰,陈翔,周志明,邵云,浦毅,吴志峰,程超    作者单位：214073 无锡市人民医院神经外科

【关键词】  颅内压监

      我院自2005年1月至2006年12月采用光导纤维传感器装置技术硬脑膜外ICP监护颅脑损伤96例，经临床证明，对颅内高压病人的诊断、指导治疗和判断预后都有着重要的作用。报道如下。

    1  临床资料与方法

    1.1  一般资料  96例中男性66例，女性30例。年龄6～63岁，平均年龄41.3岁。手术治疗者67例，其中急性硬脑膜外血肿20例，急性硬脑膜下血肿10例，脑挫裂伤和脑内血肿37例；保守治疗者29例，其中急性硬脑膜外血肿5例，急性硬脑膜下血肿8例，脑挫裂伤和脑内血肿10例，弥散性轴索损伤2例及原发脑干损伤4例。按格拉斯哥（GCS）分级3～5分28例，6～8分34例，9～12分16例，13～15分18例。

    1.2  监护方法  本组采用光导纤维传感器（美国Integra NeuroSciences SPM—1型单参数监护仪），手术后传感器探头放置在骨窗边缘与硬脑膜外之间，导线应另经2.0 cm切口引出并固定。非手术治疗者按侧脑室前角穿刺术方法，将传感器探头安置于颅骨钻孔下，硬脑膜外，注意将传感器放平。探头经导线引出颅外与颅内压传感器及颅内压监护仪连接，选择适当报警值，预先调零，连续观察与记录ICP，同时严密观察意识、瞳孔及生命体征变化，必要时复查头颅CT。ICP结果可作为随时调整治疗方案的重要参考。监护时间10 h～21 d，平均7.6 d。

    1.3  本组病例均采用相同的降颅压措施，包括应用脱水剂、激素、巴比妥类、钙离子通道阻滞剂、冬眠降温和亚低温治疗。ICP15～20 mmHg时，原则上不必采用脱水治疗等措施，而ICP>20 mmHg时，明确病因的同时积极降颅压治疗，尤其是ICP呈进行性增高>40 mmHg及对于非手术治疗无效，病人颅内高压无法控制时，选用大骨瓣减压。

    2  结果

    2.1  ICP评定标准及结果  本组病例监护ICP正常<15 mmHg 10例（10.4%），轻度增高15～20 mmHg 25例（26%），中度增高20～40 mmHg 32例（33.4%），重度增高>40 mmHg 29例（30.2%）。本组监护病人死亡12例，其中ICP中度增高死亡4例（33.3%），重度增高死亡8例（66.7%）。

    2.2  本组病例ICP监护同时，密切观察意识，瞳孔及生命体征变化，GCS评分与ICP监护之相关性见表1。表1  96例监护GCS评分与ICP相关性GCS评分

    2.3  对ICP中重度增高病例其中59例做头颅CT动态复查，发现颅内病灶均有不同程度的加重：脑肿胀25例（42.4%），迟发性脑内血肿15例（25.4%），血肿增大19例（32.2%），中线结构向病灶对侧移位1～12 mm不等。

    3  讨论

    3.1  ICP监护的临床意义  颅内压增高是神经外科临床工作中常遇到的一个重要问题，尤其是中重型颅脑损伤，经常伴有急性颅内压增高，使脑血液循环障碍，产生脑受压、脑移位，严重者发生脑疝。如能及时诊断并及时处理引起颅内压增高的病因，改善颅内压力，可提高病人的预后。Miller［1］认为ICP>40 mmHg而无法用降压措施控制时，其死亡率甚高。ICP持续>60 mmHg时，死亡率达100%［2］。本组ICP重度增高病例死亡率为66.7%，ICP持续>60 mmHg的6例全部死亡。为此，临床上须尽力控制ICP<40 mmHg是提高预后的关键。

    在临床工作中，单纯靠观察神经系统症状结合视乳头水肿，做腰椎穿刺测压等，很难判断ICP的实际高低。而ICP监护对判断颅内伤情、脑水肿情况、指导治疗、估计预后等方面都有重要参考价值。

    3.2  ICP监护适应征［3］  颅脑损伤GCS≤8分；1.原发性脑干损伤；2.对冲性脑挫裂伤或颅内血肿量≤20 ml；3.外伤性蛛网膜下腔出血；4.脑积水与脑水肿；5.颅内血肿术后。

    3.3  ICP监护体会

    3.3.1  掌握ICP监护数据规律  在ICP监护中，根据ICP监护标准，分析不同阶段颅内伤情变化的规律。当ICP在20 mmHg波动，属一般性脑水肿的反应。首先应纠正呼吸道不畅，控制躁动，保持适当体位，发热时应降温。如ICP无下降并持续上升，应开始脱水治疗等措施。尤其ICP>40 mmHg，提示有继发颅内血肿可能，即复查头颅CT，根据CT变化，考虑是否紧急手术。这种情况本组30例（31%），结果与文献论述［4］相似。因此，颅脑损伤或开颅术后病人如出现ICP异常增高，应及时进行影像学检查，以便临床鉴别和治疗。本组对59例ICP中、重度增高者做头颅CT动态复查，颅内病灶均有不同程度加重变化，说明神经外科ICP监护十分必要。

    3.3.2  ICP值与GCS、生命体征的相关性  在ICP的监护中，同时密切观察GCS及生命体征的变化，动态复查CT，有利于分析病情。我们体会：ICP>40 mmHg的重症病人，GCS<5分、双侧瞳孔散大、光反应消失，经静滴20%甘露醇250 ml后，ICP迅速下降，若一侧或双侧瞳孔缩小，CT检查脑池（鞍上池、四叠体池、环池、脚间池）部分存在者，说明脑干受压不严重，继发性脑损伤仍属可逆。对此类病人应及时手术减压，可能使其转危为安。反之，ICP无下降、瞳孔无缩小、CT检查脑池全部闭塞，且GCS下降至3分，提示脑干受压严重，继发性脑损伤已属不可逆，此类病人多预后不良，即使手术清除病灶尚能存活，意识也难以恢复，生存质量极差。本组此类病人10例，其中死亡8例，植物生存2例。因此，我们认为ICP监护的同时密切观察GCS，结合CT检查有助于判断病情和指导治疗，并说明当ICP>40 mmHg时，GCS与预后有明显相关性。本组原发性脑干损伤及弥散性轴索损伤的6例，GCS评分均<5分，而ICP监护在15～20 mmHg之间，说明对于原发性脑干损伤及弥散性轴索损伤，GCS评分在一定程度上与ICP增高无完全相关性，而且在诊断上ICP监护有助于原发性与继发性脑干损伤的鉴别。

    3.3.3  ICP监护下使用脱水剂  合理使用脱水剂，不仅能有效降低颅内压，改善脑肿胀，保持颅内压的平衡，而且能预防因甘露醇等导致的肾脏损害、心力衰竭、肺水肿等并发症。本组病人均在ICP监护指导下应用脱水剂，既利于控制颅内高压，又减少甘露醇等的剂量，有效减少了并发症。本组无一例与此相关的并发症发生。我们对ICP<20 mmHg的35例患者原则上不用脱水剂或仅使用速尿等脱水剂，当ICP>20 mmHg，尤其是ICP进行性增高>40 mmHg时，在明确病因同时积极降颅内压治疗，即根据ICP监护数据，随时调整脱水剂及用量，或加用钙拮抗剂、白蛋白、激素等，亦能取得良好的降颅内压效果。大量资料证明，在无ICP监护下，盲目使用脱水剂有害无益［5］。ICP监护是判断是否为高颅内压的可靠依据，可避免脱水剂使用的盲目性。

【参考文献】［1］Miller JD.FRCS, Becker DP, et al. Significance of intracranial hypertension in severe head injury［J］. J Neurosurg,1977,47:503．

［2］Roberson FC, Kishore PRS, Miller JD et al. The value of serial Computerized tomograph in the management of severe head injury［J］. Surg Neurol, 1979,12:161．

［3］王忠诚主编.王忠诚神经外科学.湖北：科学技术出版社，2005.64～69．

［4］Miller JD. Measuring ICP in patient its value now and in the future? In:HoffJT,Betz Al,eds.Intracranial Presure Ⅶ.Berlin HeidelbergeSpringer［J］.Verlag,1989，5：15．

［5］Miller JD. ICP monitoring, current status and future direction［J］. Acta Neurochir, 1987,85:80．