脑功能区病变继发性癫痫的外科治疗 （附41例分析）
发表时间：2009-12-08 浏览次数：578次
作者：鲍民， 周 健， *栾国明 作者单位：北京三博脑科医院神经外科， 北京 100093
【摘要】目的 探讨功能区病变继发性癫痫手术治疗的原则及方法。 方法 回顾性分析41例手术治疗的功能区病变继发性癫痫病例，总结其诊断原则、功能皮质定位方法、手术方式选择以及预后等。行常规开颅病灶切除14例，立体定向或神经导航下病灶切除7例，颅内电极置入皮质功能定位后病灶切除15例，术中唤醒皮质功能定位后病灶切除5例；其中病灶切除后仍有痫灶放电者加行皮质双极电凝热灼11例。 结果 术后无语言及运动功能障碍加重。随访1年以上，EngelⅠ级34例 （82.9%），EngelⅡ级7例 （17.1%）。 结论 在功能区病变继发性癫痫手术治疗中，对功能皮质定位的重要性以及复杂程度往往超过手术本身。通过综合应用各种功能性检查对脑功能区做出正确的定位，是手术成功的关键。
【关键词】 脑功能区 癫痫 部分性 显微外科手术
Surgery for epilepsy secondary to lesions in the eloquent area: analysis of 41 cases
BAO Min, ZHOU Jian, LUAN Guoming
Department of Neurosurgery, Sanbo Brain Hospital, Beijing 100093, China
Abstract: Objective To explore the principles and methods of surgery for epilepsy secondary to lesions in eloquent areas. Methods Forty-one cases of epilepsy secondary to lesions in eloquent areas were retrospectively analyzed for reviewing the diagnostic criteria, methods for epileptic foci and eloquent area localization, selection of modus operandi and prognosis evaluation. Focus resection was performed in all the patients, including conventional resection in 14 cases, using stereotaxis or neuronavigation techniques in 7, locating eloquent areas by intracranial electrodes in 15, and after eloquent area localization under arousal from drugged state in 5. After the resection, additional bipolar coagulation on cortical eloquent areas was performed in 11 cases still had spikes on ECoG. Results No postoperative aggravation in language and motion functions occurred in the group. In follow-up of more than one year, 34 patients (82.9%) were Engel class Ⅰ, and 7 (17.1%) Engel class Ⅱ. Conclusion In the surgery of secondary epilepsy in the eloquent area, the localization of functional cortex is much more significant and complex than the surgery itself. Perfect localization of cortical eloquent areas with functional examinations is the key to surgery success.
Key words: cortical eloquent areas; epilepsies, partial; microsurgery 目前，对于继发性癫痫的外科治疗多采取致痫灶切除术，但病灶位于功能区者手术切除风险巨大，成为功能神经外科医师面临的一大难题。2006年1月~2007年1月，我科收治致痫灶位于功能区病人41例，现分析如下，旨在探讨功能区病变继发性癫痫的手术治疗原则及方法。
1 对象与方法
1.1 一般资料 男27例，女14例；年龄9~61岁，平均31.8岁。影像学证实病变位于中央区23例，位于优势半球语言功能区18例。
1.2 临床表现 均以癫痫为首发症状。癫痫发作形式：部分性发作22例，部分继发全身性发作19例。病变对侧肢体不同程度运动障碍17例，其中痉挛性不全性瘫痪5例；轻度语言障碍6例。
1.3 辅助检查
1.3.1 影像学检查： 本组均行MRI常规T1、T2加权扫描加FLAIR序列成像，考虑肿瘤者行增强扫描，考虑血管病者行DSA检查。
1.3.2 电生理学检查： 本组均行长程视频脑电 （V-EEG） 监测，证实存在癫痫性放电，且放电起源与病灶具有相关性，继发性癫痫诊断成立。
1.3.3 脑功能区定位： 本组行功能磁共振 （fMRI） 检查26例 （图1，2），脑磁图 （MEG） 检查17例，对病人语言及运动中枢在脑皮质的定位做出初步判定。对6例病变涉及半球者采用Wada试验评估大脑半球功能。15例行颅内电极植入后电刺激皮质功能检查，标记功能表达区域以及癫痫诱发区域 （图3，4）。
1.4 手术治疗 （图5，6） 本组语言或运动功能分布散在9例，功能区代偿移位5例，均行常规开颅完整病灶切除。27例语言及运动中枢集中于传统解剖意义上的功能区，其中病灶＜2 cm 7例，在立体定向或神经导航精确引导下，完整切除病灶；行颅内电极置入术15例，术后2~3 d后行脑皮质功能图描记检查，予皮质电刺激 （1~10 mA），标记语言及运动功能区域，切除致痫灶时注意保留功能皮质；行术中唤醒5例，皮质电刺激，描记功能区，手术保留功能皮质。本组行病灶切除后，常规术中复测皮质脑电，其中11例切除病灶后功能区仍有痫性放电，再行皮质双极电凝热灼术。
2 结 果
术后出现对侧肢体运动功能障碍14例，其中术后1周恢复至术前水平8例，另6例于1~6个月后恢复。一过性语言功能障碍8例，均在2周内恢复至术前水平。17例术前即有不同程度运动功能障碍及6例轻微语言功能障碍病人术后无加重，且其中5例痉挛性瘫痪病人术后痉挛状态得到不同程度缓解。
本组均随访至少1年，癫痫控制均达到良好以上，其中EngelⅠ级34例 （82.9%），EngelⅡ级7例 （17.1%）。远期疗效尚待观察。
3 讨 论
关于继发性癫痫的致痫机制，多数学者认为：紧邻病灶的受累皮质是癫痫的起源。这些受累皮质的形态学表现多为血供异常、神经元缺失、胶质细胞增生和轻微的皮质下失联系等[1]。由于致痫因素长期存在，单纯药物治疗控制多不理想，且抗癫痫药物的副作用不可避免。
癫痫外科手术的目的是最大限度切除病变组织及存在异常放电的脑皮质，以求彻底去除致痫因素。当病灶涉及脑功能区时，要求在最大限度保护脑功能的同时，最大限度切除致痫灶，两者既对立又统一。其大量工作集中在术前评估阶段，主要包括以下几个方面：
3.1 病灶定位 导致继发性癫痫的病因包括肿瘤、血管病、外伤、炎症、皮质发育异常等脑部疾病。常规MRI检查即可明确病变位置。
3.2 致痫灶定位 需要依靠电生理手段来判别病灶与致痫灶的相关性。本组均行长程V-EEG监测，对经常发作的临床表现结合脑电图改变，分析病灶与致痫灶的相关性。
3.3 功能性皮质定位 这是术前评估的核心内容。过去认为：该区域的手术会带来语言及运动功能障碍，但近年来，随着对大脑功能区的可塑性、转移性、代偿性以及与传统解剖定位非一致性等特点，以及病灶、致痫灶及其与功能区之间的关系有了新的认识，加之功能区定位手段 （fMRI、MEG、皮质功能图描记、Wada试验） 的出现，功能区手术有了实施的可能和依据。
3.3.1 fMRI： 可以对病人运动、语言、感觉及记忆等方面的功能进行定位[2]，提供一个可靠及可重复的无创术前评估手段，用以判断功能皮质、痫性皮质的关系以及语言优势半球[3]。该检查需要病人配合。对于语言定位，由于外界的干扰以及病人心理活动及情绪的改变，其结果有较大的变化。fMRI对运动区域的检测效果较好，因此，我们在临床中多依据fMRI进行运动区定位。
3.3.2 MEG： 其对病灶和致痫灶及语言、运动功能的空间关系具有较好的定位能力，极大地提高了癫痫手术前评估的准确性以及对术后遗留功能障碍的预示性，在癫痫外科的应用日益受到重视[4]。局限性在于MEG只是对发作间期的短期记录，需要与其他评估手段相互参照。
3.3.3 Wada试验： 谭启富等[5]认为：该实验对语言区的判定是最为准确可靠的，同时对记忆以及运动的评估也有相当的应用价值。虽为有创检查，但在目前的技术条件下，操作相对安全。本组行Wada试验6例，均无不良反应。
3.3.4 皮质功能图描记： 通过颅内电极置入术将电极置入皮质表面，水肿期过后行皮质电刺激，可对病人的语言和运动中枢进行标记。该方法对痫性皮质的定位十分重要，且不可替代[6]。选择病人时要考虑其对长程有创监测的耐受性及依从性。术前需进行良好的沟通，使病人及家属对手术的有创性以及非治疗性有正确的认识。常见并发症包括出血、感染、脑水肿等。本组15例病人接受该手术，其中出现急性脑水肿、脑疝1例，急诊手术取出电极后好转，考虑与电极压迫影响静脉回流有关；其余病人无手术并发症出现。
3.3.5 术中唤醒： 开颅后，在清醒状态下进行皮质电刺激功能定位，明确功能区后手术切除病灶，可以一次开颅手术完成功能定位与病灶切除。但其对癫痫灶的定位只有发作间期的评估，可靠程度不如颅内电极长程监测；且对病人的依从性、耐受性及配合程度要求更高，使其选择范围受限。
3.4 手术治疗 继发性癫痫的手术治疗涉及病灶和痫灶的处理，病灶切除后，对痫灶需进一步定位，尽可能完整切除痫灶。本组在病灶切除后，常规术中复测皮质脑电，对功能区皮质仍有痫性放电但又不能进行切除的区域再行皮质双极电凝热灼术。以往对功能区痫灶多行多处软膜下横纤维切断术，由于这种手术方法对有些部位无法进行操作，且有出血倾向；同时，横切后增生的胶质细胞形成瘢痕，又可能成为新的痫灶。而热灼的永久性效果只是将痫灶皮质的水平联系纤维切断，在阻断痫性放电扩布的同时，保留了垂直柱结构和功能的完整性，因此，可对脑皮质任何区域的痫灶进行处理而不造成神经功能障碍，大大提高了癫痫的控制率[7]。
综上所述，在功能区病变继发性癫痫的手术治疗中，对功能皮质定位的重要性以及复杂程度往往超过了手术本身。传统解剖意义上的脑功能区定位往往不能完全反映复杂的脑功能皮质分布，通过综合应用各种功能性检查对脑功能区做出正确的定位，是手术治疗的关键。对较小的病灶 （一般认为≤2 cm），可利用立体定向及神经导航精确定位，减少盲目寻找病灶时对皮质的牵拉破坏，以最小的损伤切除病灶，是相对安全的。对少量涉及功能区的病变，可仔细切除病变本身，其对功能皮质的轻微损伤往往是可逆以及可以代偿的。术中要注意保护邻近正常功能组织的供血动脉，防止术后脑缺血；且需更好地保护回流静脉，有效防止术后功能区皮质水肿。如为大面积涉及功能区的皮质放电，行皮质双极电凝热灼对痫性放电的控制是安全有效的。
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