手术夹闭治疗硬脊膜动静脉瘘(附6例报道)

作者：黄庆玖，马骏，常义，何升学，赵鹏来    作者单位：210029 南京医科大学附属脑科医院神经外科

【摘要】目的 探讨显微手术夹闭硬脊膜动静脉瘘的方法和疗效。方法 回顾分析6例经脊髓血管造影明确的硬脊膜动静脉瘘，采用后正中入路显微镜下探查硬脊膜动静脉瘘口，电灼硬膜上瘘口，夹闭引流静脉近端并观察手术疗效。结果 术后双下肢麻木无力，大小便障碍等临床症状明显改善3例，好转2例，无变化1例。无手术死亡、截瘫及其他严重并发症。结论 术前精确定位，采用显微手术直接夹闭硬脊膜动静脉瘘口，可取得良好疗效。

【关键词】  硬脊膜动静脉瘘； 瘘口夹闭术； 显微外科

    Microsurgical clipping of spinal dural arteriovenous fistula(6 cases reports)   HUANG Qingjiu,MA Jun ,CHANG Yi,et al. Department of Neurosurgery,Brain Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing 210029,China   

    Abstract:Objective  To study the experience and effect of microsurgical clipping of spinal dural arteriovenous fistula(SDAVF). Methods  6 cases of SDAVF were  microsurgically clipped  by posteriormedial approach.Results  After operation,numbness and weakness of both legs and sphincteric disorders were significantly improved in 3 of 6 cases,while moderately improved  in  2 of 6,and no improvement in one of 6.No death,paraplegia  and  other complications occured postoperation. Conclusions  Preoperation localization and microsurgical clipping   of fistula may result in good therapeutic effects of SDAVF.

    Key words:spinal dural arteriovenous fistula;clipping of fistula;microsurgery

    硬脊膜动静脉瘘(spinal dural arteriovenous fistula,SDAVF)是一种常见的脊髓血管畸形，多发生于胸腰段，约占脊髓血管畸形的80%［1，2］，其治疗方法有两种：一是血管内介入栓塞治疗，二是手术夹闭瘘口［3］。我院2001年7月～2005年5月采用手术夹闭瘘口治疗硬脊膜动静脉瘘6例，现报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  本组男4例，女2例，年龄31～58岁，平均45.4岁，病程2月～6年，平均2.1年。

    1.2  临床表现  2例以急起剧烈腰痛，双下肢麻木无力，大小便费力为首发症状；3例表现为渐进性双下肢麻木无力，大小便困难；1例误诊为腰椎间盘突出在外院骨科治疗，后转入我院。双下肢肌力0° 1例，1°～2°2例，2°～3° 3例。肌张力增高5例。6例均有大小便困难，性功能障碍，胸腰段不同节段和双下肢感觉障碍。

    1.3  影像资料  本组术前均经脊椎MRI及选择性脊髓血管造影检查。MRI检查中，5例 T2加权矢状位像显示胸腰段脊髓呈长T2信号，局部有不规则血管流空影，1例中下节段胸髓T2加权矢状位呈长T2信号，脊髓背侧有不规则血管流空影。选择性脊髓血管造影显示脊髓背侧有较多迂曲扩张的静脉，向上或向下引流，选择性造影显示SDAVF瘘口位于左T8  1例，左T9  2例，右T7  1例，左T4  1例，右L1  1例。

    1.4  手术方法  全麻后取俯卧位，行后正中入路，咬除瘘口所在节段椎板及上下各一个椎板，尤其要咬开瘘口所在的椎间孔，充分显露神经根硬膜袖套。显微镜下纵行剪开硬脊膜时，仔细观察接近瘘口的脊神经硬膜袖套上有无扩张迂曲的血管或血管团，如有则提示瘘口所在。打开硬脊膜在神经根附近可以发现穿过硬膜较粗的静脉，引流到扩张迂回弯曲的冠状静脉丛和脊髓后静脉，在硬脊膜瘘口和冠状静脉丛之间将引流静脉电灼切断，并电灼硬膜上瘘口。在烧灼前应仔细辨认清楚瘘口附近有无根髓动脉穿出，如果根髓动脉存在并和供应瘘口的脊膜动脉十分靠近，则烧灼切断瘘口近端引流静脉，避免烧灼硬膜上瘘口热传导损伤根髓动脉。烧灼后见引流静脉及邻近脊髓冠状静脉丛由红色转变成暗蓝色，提示瘘口闭塞成功，若引流静脉不变色，则可能存在别的瘘口，应再仔细查找瘘口并将其电灼。术后除预防感染、防止脑脊液瘘等常规处理外，手术24 h后开始口服华法林2.5～3.0 mg Bid,维持3～6周。  

    2  结  果

    本组6例中，3例术后双下肢麻木无力，大小便困难等临床症状明显改善，其中1例双下肢肌力术前2°，出院时已能扶拐行走。2例术后半年到一年上述临床症状不同程度好转。另1例术后随访2年临床症状无变化。无手术死亡，截瘫及其他严重并发症。

    3  讨  论

    SDAVF是一种常见的脊髓血管畸形，占脊髓血管畸形80%左右，常发生于胸腰段，也可见骶段，罕见于颈段［1，2］。主要临床症状为自下而上的感觉障碍，下肢无力，进而出现括约肌功能障碍和性功能障碍，2～4年则发生截瘫，病程超过4年可发展成完全性截瘫，恢复较难。临床上常被误认为坐骨神经痛、脊髓蛛网膜炎等而延误治疗［3，4］。SDAVF的瘘口位于神经根袖套近段硬膜上，扩张的静脉引流至脊髓表面。正常情况下，神经根的硬脊膜和邻近硬脊膜的供血动脉与脊髓冠状静脉无任何联系。在硬脊膜内的动脉与静脉间存在着潜在的通道，病理情况下形成交通，血液由根静脉反流入脊髓冠状静脉系统［5］。

    SDAVF的病理机制是由于椎管内脊髓静脉高压传递至脊髓内部的静脉使脊髓内动静脉间压力梯度减小，脊髓组织的血液灌注降低，神经组织进行性缺氧，髓内血管扩张，失去自主调节能力。最终因血流滞缓、缺氧而出现缺血症状，当剧烈运动后，由于脊髓缺氧加剧，脊髓功能障碍症状加重［6］。

    SDAVF的诊断主要依靠脊髓MR和选择性脊髓血管造影。MR除了可以显示慢性脊髓静脉高压引起的脊髓水肿所表现的长T2信号外，还可以显示因引流静脉血流滞缓，血管迂曲扩张而出现的髓外硬膜下广泛的、不规则的血管流空信号，但瘘口本身不能显示。选择性脊髓血管造影是SDAVF唯一的确诊和瘘口定位的方法。瘘口可以由一根和多根根动脉参与供血，没有髓动脉参与瘘口供血，相应节段硬脊膜及神经根的胸或腰根动脉供应病灶，也可能来自骶或髂内动脉。即使造影中发现了瘘口，也应完成全脊髓血管造影，因有些病人可以是多瘘口或单瘘口多支动脉供血。脊髓MR显示的异常信号常常是扩张的引流静脉、肿瘤的影像，故脊髓MR对瘘口的定位仅有参考价值。当脊髓MR信号提示阴性时，必须继续完成全脊髓血管造影，以免漏诊。

    SDAVF的治疗有血管内介入栓塞治疗和手术夹闭瘘口两种方法。介入栓塞术技术要求较高，必须超选择将微导管插管到达瘘口，仅栓塞供血的脊膜动脉末端、瘘口和引流静脉的近段，如果栓塞剂弥漫入整个引流静脉，将引起灾难性后果。如果脊髓血管造影显示SDAVF瘘口很难插管到位，或者有多根脊膜动脉供应瘘口，或者设备技术条件达不到要求，应采用直接手术夹闭瘘口。SDAVF瘘口夹闭术术前要将瘘口精确定位，明确瘘口所在的椎体椎板平面。由于瘘口位于椎间孔内，手术应将椎间孔广泛打开以获充分显露神经根及引流静脉穿硬膜处，打开硬膜后显微镜下在神经根穿硬膜处仔细辨认引流至冠状静脉的引流静脉，邻近的冠状静脉常扩张并且动脉化。确认瘘口及引流静脉后，在穿硬膜处与扩张的冠状静脉丛之间将引流静脉电灼切断或银夹夹闭，随后将硬膜处的瘘口电灼。有时根髓动脉和供应瘘口的脊膜动脉来自同一肋间动脉时，两者之间十分靠近，电灼瘘口时极易损伤根髓动脉，此时只能电灼引流静脉。瘘口夹闭成功后，只需要几秒钟，邻近的冠状静脉的颜色即从红色转变成暗蓝色,若无变色,则可能存在别的瘘口,应仔细复习造影片进一步查找瘘口并将其夹闭。术后有脊髓静脉继发性血栓形成可能，应在术后24 h开始行抗凝治疗3～6周。本组SDAVF瘘口夹闭6例中，临床症状明显改善3例、好转2例、无变化1例，无手术死亡，截瘫及其他严重并发症发生。一例术后临床症状无变化患者病史6年，术前双下肢肌力0°，大小便严重障碍。术中发现脊髓与蛛网膜粘连显著，脊髓呈灰黄色，波动较弱，考虑长期瘘口存在导致脊髓静脉高压、慢性脊髓缺血，最终引起脊髓变性坏死，不可逆脊髓功能障碍。

    由于SDAVF约占脊髓血管畸形80%，栓塞或夹闭瘘口后，临床症状恢复之快出乎意料，一般在治疗后第一天或几周内即有明显好转，所以应提高对本病的认识，早期诊断，早期行栓塞或手术夹闭瘘口，消除脊髓静脉高压，使脊髓功能障碍尽早得以恢复。