幕上高血压脑出血的外科治疗（附226例分析）
发表时间：2009-12-21 浏览次数：552次
作者：徐海峰,马法,马力,习志强,宋鸿涛 作者单位：050000 石家庄市第二医院神经外科
【关键词】 高血压脑出血
我科从2000.3～2006.3共收治幕上高血压脑出血226例，均给予相应的手术治疗，取得较好疗效，现回顾分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组226例中，男137例，女89例。年龄32～84岁，32～60岁129例，61～84岁97例。平均61.4岁，而绝大部分患者有高血压病史，无明确高血压病史、术中未发现AVM及动脉瘤者，考虑动脉硬化出血。
1.2 临床表现 所有病人均有不同程度的意识障碍。根据"高血压脑出血患者意识状况分级标准"分为：Ⅰ级34例，Ⅱ级48例，Ⅲ级56例，Ⅳ级49例，Ⅴ级39例。其中单侧脑疝者21例，双侧脑疝者16例。
1.3 出血部位 基底节区163例，丘脑出血42例，皮层下出血21例。出血量：按多田氏公式计算，脑内血肿小于50 ml者92例，大于50 ml者134例。脑室积血情况：全组病例中86例破入脑室，脑室出血量按Verma积分法计分：8～10分21例，5～7分30例，3～4分23例。
2 手术方法 颅骨钻孔血肿腔置管尿激酶灌注引流术：对于血肿位置深、形态规则、中线轻度移位患者，根据颅脑CT显示血肿情况，颅骨钻孔，血肿腔置管，术中抽出液态、半固态血液量为血肿的50%左右。术后12 h即给予尿激酶2.5万u（溶于3 ml生理盐水中）每日1～2次灌注，闭管两小时后开放持续引流。一般3～4 d、时间长者一周内血肿即可大部分引出，拔除引流管。骨瓣开颅血肿清除术：血肿形态不规则、血肿量大、表浅、中线移位明显者，宜采用骨瓣开颅血肿清除术，血肿残腔置管引流。术前有脑疝表现、术后脑组织塌陷不明显即术中由于止血等因素对组织牵拉过多者，给予去骨瓣减压。脑室钻孔引流术：脑内血肿破入脑室者，无论脑内血肿量多与少，按脑室积血Verma积分法，积分3分及3分以上者，取血肿对侧（部分取双侧）侧脑室额角钻孔脑室内置管尿激酶灌注引流。操作基本同脑内血肿。脑室引流管的管理更为重要［1］，确保引流管的通畅。
3 结果 本组226例中采用颅骨钻孔血肿腔置管尿激酶灌注引流术117例，其中22例加对侧或双侧侧脑室钻孔引流术。采用开瓣血肿清除术83例，加对侧或双侧侧脑室钻孔引流29例。单纯脑室钻孔引流26例。本组病例随访1～6个月，按ADL（日常生活能力）分级，见表1。表1 226例高血压脑出血的治疗结果
4 讨论 对于高血压脑出血,手术的目的主要是减轻出血对脑组织造成的继发性损害，即解除出血对脑组织的压迫及减轻由于血肿分解的血浆成分及血细胞分解产物引起的脑组织的继发性损害［2］。脑室出血尤其是出血形成铸型并扩大者，易造成脑脊液循环通路受阻，出现急性梗阻性脑积水导致颅内压急剧升高，使脑深部结构破坏，影响脑功能，患者可短时间内死亡。血流流入蛛网膜下腔引起脑血管痉挛，甚至出现延迟性缺血性神经功能障碍（DIND）［3］。所以无论脑内血肿还是脑室积血，早期手术是治疗的关键。
目前，对幕上高血压脑出血尚无手术适应症及禁忌症的统一标准，对具体病人应采取何种手术方式更为有利，尚未达成共识。传统的大骨瓣开颅术暴露充分，术后减压效果好，但由于创伤大，手术时间长，需全麻下手术，易加重各脏器的损伤，导致术后并发症多。关于钻孔引流术，自Backlund等提出立体定向清除脑内血肿以来，国内外众多学者在这方面做了大量的实验和临床研究，治疗效果也普遍得到临床医生的肯定。在疗效上也有人对多种微创手术效果做比较，得出了疗效相似的结论［4,5］。目前钻孔引流的微创术式的适应证有增宽的趋势。但不适于大血肿、尤其术前出现脑疝患者。
针对具体病人采取何种术式，我们根据病人的一般身体状况、意识、出血部位、出血量、血肿形态、中线移位程度及环池受压等情况给予综合判断。手术方式的选择既要考虑到手术能给予充分减压，平稳度过水肿高峰期，又要考虑到手术副损伤、神经功能的保留。对于意识障碍严重、血肿量大、中线明显移位及环池不明显甚至消失者，单纯钻孔引流不能解决严重的颅内高压，考虑给予骨瓣开颅。术前出现脑疝、血肿清除后脑组织塌陷不明显给予去骨瓣减压。对于深部出血，只要出血不直接危及生命，不主张开颅手术。因手术路径通过神经通路，对挽救病人生命可能有益，但存活病人的生活质量差。对深部量大的血肿，有作者给予去骨瓣减压同时行血肿穿刺抽吸置管尿激酶灌注引流，也取得了较好效果［6］。对于不规则形血肿脑水肿会比较严重即钻孔引流时引流管易被脑组织堵塞致使引流效果不佳，以外减压和残腔引流为主。
对于意识障碍轻、血肿量相对小、形态较规则、中线轻度移位、环池无明显受压，无论血肿深或浅，均可考虑钻孔引流。考虑到血肿持续出血可能，我们体会发病6 h后手术较为安全。但发病前6 h复查颅脑CT，血肿无明显变化也可手术。术后血肿增大5例，占4.3%，低于开瓣手术血肿复发的7.2%（6例）。但钻孔引流术后病人因无外减压，若继续出血病情会很快恶化，故术后更应密切观察。本组血肿复发5例中，有一例因发现延迟，未及时进行血肿清除致脑疝死亡。
继发性脑室出血，除可能出现的急性梗阻性脑积水、广泛蛛网膜下腔出血对整个脑组织的血性刺激外，还有原发出血部位的神经结构损伤。故血肿破入脑室病人病情往往表现严重、死亡率高。全组血肿破入脑室77例中，死亡14例，占18.2%，明显高于全组中血肿未破入脑室病人（149例）死亡率的12.1%。
我们认为术后血压有效的控制，与术后病人病情平稳过渡有着密切联系，甚至决定着部分病人的病情转归。全组病人血肿复发14例，其中11例术后血压高于160/90 mmhg，占血肿复发病人总数的78.6%。有效控制血压，可减少血肿复发的机会。当然，血压控制不能过低，需保证足够的脑灌注压，避免因血压因素使术后病人脑缺血缺氧损害加重。
为使病人顺利恢复根据具体情况制定相应手术方案。另外影响手术效果的因素很多，根据脑出血手术病人特点加强护理，以及观察病人生命体征、血气值、电解质、血糖、血色素、血浆蛋白、出入量等指标维持在相对正常水平，病人才可能达到最大程度恢复。
【参考文献】［1］ 徐海峰,马法,马力.钻孔引流尿激酶灌洗治疗高血压脑出血破入脑室53例报告［J］.全科医师杂志,2004,3:1167．
［2］Xi G,Keep RF,Hawai T,et al.Erythrocytes and delayed brain edema formation following intracerebral hemorrhage in rats［J］.J lbarosurg,1998,991．
［3］刘承基主编.脑血管外科学［M］.第一版.南京:江苏科学技术出版社,2000.17．
［4］庞力,周良辅.微创手术治疗高血压脑出血的术式比较［J］.中国微侵袭神经外科杂志,2001,6:147．
［5］杜建新, 凌锋,燕飞,等.小骨窗开颅术和钻孔引流术治疗高血压脑出血疗效的研究［J］.中国脑血管病杂志,2004,1:292．
［6］周健,孙克华,赵东刚.个体化外科治疗幕上高血压脑出血104例［J］.临床神经外科杂志,2005,2:126．
