鞍区病变微创入路研究进展

作者：苗增利,兰青    作者单位：214002 南京医科大学附属无锡第二院神经外科(苗增利)

【关键词】  鞍区病变

     蝶鞍区位于颅底中央，位置深在，其周围和重要的神经、血管结构毗邻，手术显露较为困难。原发于蝶鞍和邻近部位侵犯鞍区的病变比较常见，主要包括：垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤等。其中垂体腺瘤最为常见。目前鞍区的手术入路大体可以分为经颅和经蝶入路两大类，经颅入路中包括传统的经筋膜间翼点入路和经额下入路，由此衍生的各种改良经颅入路包括经眶上锁孔入路、经翼点锁孔入路、扩大额下入路等。经蝶窦入路包括经唇下蝶窦入路、经鼻中隔蝶窦入路、经单鼻孔蝶窦入路、神经内镜经鼻蝶窦入路，扩大经鼻入路等多种。本文就目前常用的几种鞍区手术入路的进展进行综述。

    1  经翼点入路

    传统的翼点入路经过Yasargil的改进，最适用于鞍上、鞍前、鞍旁和鞍后的病变，还适用于前颅底和蝶骨嵴病变。它的优点是:（1）利用外侧裂作为自然解剖间隙，将脑组织的牵拉减到最轻，对鞍区、前颅底、中颅底以及上斜坡等颅底广泛部位进行探查。（2）到达鞍区的距离最短，不需牺牲嗅神经。（3）通过解剖鞍区脑池后可广泛显露鞍区的四个间隙，同时可显露同侧和对侧前颅窝底、同侧眼眶、鞍区、鞍旁、海绵窦、脚间窝、上斜坡等甚至能显露整个Willis环。（4）对鞍区各重要结构如垂体柄、下丘脑、视交叉、视神经、颈内动脉及其分叉、以及各穿通动脉等可在直视下保护通过切开终板可清楚显露鞍旁、鞍后区域以及第三脑室前部的病变。翼点入路对某些巨大的、向鞍后生长的肿瘤可能有局限，而且不适合于向双侧生长的巨大的肿瘤［1］。

    2  经额下入路

    传统的经额下入路是最早由Cushing提出［2］，其对鞍区病变的显露仅限于视交叉前方的区域，若视交叉为前置或病变向鞍旁、鞍后和蝶窦内扩展时，术野显露就有困难，并且切口较大，牵拉额叶严重。额下经蝶入路是在额下开颅处理完鞍上肿瘤的基础上，将鞍结节、蝶骨平台及蝶鞍前壁的骨质磨除，使肿瘤的鞍内及蝶窦内部分充分显露，从而达到直视下切除。该入路适用于广泛侵及鞍上、鞍内以及蝶窦内的肿瘤，特别是对于视交叉前置型的病例尤为适用，可一期切除鞍内和鞍上的肿瘤，尤其是侵入蝶窦者。通过解剖侧裂池，释放脑脊液，使脑组织塌陷，可清楚显露鞍区和一侧鞍旁结构。但是该入路对鞍上组织结构如第Ⅲ脑室前部、下丘脑的显露不满意，特别是视交叉前置型者，鞍区结构和肿瘤的显露更为困难，不适用于复杂鞍区肿瘤切除，而且有操作时间长，技巧性要求高，术后有脑脊液漏等缺点。

    3  经纵裂胼胝体前部入路

    经纵裂胼胝体前部入路适用于肿瘤的主体位于第Ⅲ脑室前部的鞍区肿瘤，此入路在右侧额部开颅，前纵裂中切开胼胝体前部2 cm左右，然后进人到双侧侧脑室，再通过室间孔进人到第Ⅲ脑室。1991年Fukushima［3］首次采用3 cm直径的骨窗，经纵裂锁孔入路夹闭前交通动脉瘤，标志这一入路正向微创化发展。

    4  经眉弓眶上锁孔入路

    近年来，锁孔手术日益受到重视，成为切除鞍区肿瘤的主要术式，且明显减少了手术创伤，缩短术后恢复时间。国内兰青等［4］率先以此入路在动脉瘤破裂的不同时期夹闭动脉瘤近200例，效果满意。相比翼点入路, 锁孔入路可沿蝶骨嵴和前颅底抬起额叶，到达鞍区，不需广泛切开颞肌、磨除蝶骨嵴、解剖外侧裂和过多的暴露颞叶，获得与翼点入路相似的暴露效果，手术创伤小，开颅也得以简化，且控制范围广，可同时兼顾额、颞叶。解剖测量表明，本术式与翼点入路到达鞍区的距离几乎相等，只是锁孔入路的角度略微偏前，但也足以暴露和控制第2 、3间隙，与国外报道的额外侧入路相近。经眉弓眶上入路,切口在眉毛外侧份，应尽量避免切断眶上神经及动脉。要达到翼点入路的效果，切口应靠外下，甚至在眉毛外有较长切口，势必影响术后美观，这是这一入路的固有缺陷,但如充分利用眼角的皮纹切开，切口愈合后疤痕不明显，应可以接受。另外面神经额支和颞浅动脉不穿过这一切口，不会造成损伤。颞肌的切开和剥离应控制在最低限度，以免术后疼痛和咀嚼障碍。尽量避免打开额窦，但只要处理得当，一般不会造成脑脊液漏、颅内感染等问题。锁孔手术骨窗狭小，要获得良好的暴露，必须对骨窗充分利用，一定要磨除骨窗的颅骨内板和部分板障，这将会大大增加视野角度。为减少对脑牵拉，应头部后仰10～15°，使额叶脑组织借重力作用自然下垂，牵拉较轻，甚至不需牵拉。为获得良好照明，术中应不断调整显微镜方向。辅助使用内窥镜时可经不同间隙到达显微镜显露不佳的手术区域，增加病变切除率［5,6］。

    5  经鼻蝶窦入路

    Schloffer［7］于1906年首次报道经唇下鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤。随后Harvey Cushing精心的设计了这一手术入路，其中的一些手术技术一直沿用至今。但由于设备、光照和感染等原因，此手术入路曾一度被放弃。直到本世纪50～60年代，随着抗生素、激素替代治疗、手术显微镜、术中X线透视技术的运用以及Guiot［8］、Hardy［9］等医师的努力，经唇下鼻蝶窦入路逐步成为治疗垂体腺瘤的主要手术方式。但唇下鼻蝶窦入路存在诸如手术创伤相对还是较大、术后短期内患者进食困难、有可能损伤鼻中隔、上齿槽神经等缺陷。为了克服上述不足，随着手术技术的改进，又出现了经单鼻孔鼻中隔蝶窦入路、经单鼻孔蝶窦直接入路等改良手术方式。近年来又有Jho等运用神经内窥镜技术行经鼻内蝶窦入路的手术。内窥镜技术应用，更使得经蝶窦手术不断的向着微侵袭（微创）化的方向发展。

    Guiot［10］等于1963年首次报道在经唇下鼻蝶窦入路鞍区垂体腺瘤切除手术中使用神经内窥镜技术；随后的年代里Jankowski等［11］、Shikani等［12］ 、Wurster等［13］、Gamea等［14］、Sethi等［15］、Helal［16］等均有利用神经内窥镜技术切除鞍区垂体腺瘤的个案报道。令人瞩目的是1997年Jho等 ［17］报道50例神经内窥镜下经鼻内蝶窦入路手术切除鞍区病变的手术经验，手术中不需要传统的手术显微镜、鼻窥器等设备；神经内窥镜下的手术术野较显微镜更清晰，基本没有以往显微镜显微外科的手术盲区；术后不必填塞鼻腔和缝合切口，大部分患者3 d内出院；从而认为神经内窥镜经蝶窦垂体腺瘤手术和以往的显微神经外科相比，具有更大的优越性。由于经蝶窦手术较经颅手术具有创伤小、手术并发症少和术后患者恢复快等优点，并且手术切除率并不亚于经颅手术，近年来为越来越多的神经外科医师所采用。目前除部分巨大型主体在鞍上、分叶状或哑铃型向鞍旁、前中后颅窝生长的垂体腺瘤外，经蝶窦手术已成为治疗垂体腺瘤首选的方法。经过30多年的发展，经蝶入路显微手术已经成为超过90%的垂体腺瘤和其他鞍区病变（如颅咽管瘤、脑膜瘤、囊肿、脊索瘤、转移瘤和其他少见的疾病）的首选。之后此项技术即在世界各大神经外科中心广泛应用，意大利Cappabianca［18］等、国内张亚卓等［19］先后陆续报道了类似的大宗病例手术经验。

    6  扩大鼻内入路或者扩大经鼻蝶窦入路

    鉴于经蝶窦手术的微侵袭特性，国外已有学者利用此入路向包括前颅底、海绵窦、斜坡等不同的手术靶区进行扩大的手术治疗，称之为扩大鼻内入路（expanded endonasal approach,EEA）或者扩大经鼻蝶窦入路（extended transsphenoidal approach），手术切除包括垂体腺瘤在内的鞍区病变，例如鞍结节脑膜瘤、斜坡脊索瘤、侵犯海绵窦的鞍区肿瘤等。已有相关的解剖学研究和手术病例报道。解剖学研究发现，扩大鼻内入路，可以暴露自鸡冠至枕骨大孔包括蝶鞍在内的前、中、后颅底腹侧区域，甚至可以达到颅颈交界区域。该区位置比较深在，背侧为脑干和基底动脉等结构，腹侧为鼻腔、副鼻窦和口腔，同时又是大血管和颅神经等进出颅内的通路，既复杂又重要。尽管已有学者做过颅底中线的显微解剖研究，但由于颅底的解剖特点，用显微镜观察常有一些“死角”，而在神经内镜下看到的术野更加宽广，可清晰显露从前颅底到鞍区、斜坡，甚至到枕骨大孔周围的区域。所以腹侧中线颅底手术区域越来越受到很多学者的关注，国内外许多机构也相继开展这方的研究。Cavallo等［20］将从鸡冠的枕骨大孔前缘，包括腹侧颅颈交界区的狭长区域称为“Midline skull base”。因此可认为腹侧颅底中线区范围大致从前颅底鸡冠到枕骨大孔前缘的狭长空间，其侧方边界为两侧颅底腹侧面的岩尖和破裂孔。例如，Inoue等［21］于1990年采用鼻侧切口，经鼻经蝶入路从内下方进行海绵窦内侧壁解剖观察；Romano等［22］对50例头颅标本进行了扩大经蝶入路对海绵窦内侧腔的显微解剖观察；Alfieri等［23］进一步应用神经内窥镜技术进行海绵窦显微解剖研究；Laws［24］则经扩大蝶窦入路手术切除斜坡脊索瘤。Cook等［25］利用扩大蝶窦入路手术切除鞍结节脑膜瘤。Kitano等［26］采用扩大经蝶入路伴后组筛窦切除，手术治疗常规经蝶窦手术无法处理的鞍旁和鞍上的肿瘤，包括14例巨大垂体腺瘤、3例颅咽管瘤、1例鞍结节脑膜瘤，术中、术后未发生神经、血管并发症； Jho［27］于2001年报道神经内窥镜下扩大经蝶窦入路手术切除前颅底脑膜瘤，9例手术病例中7例肿瘤获得全部切除，但未报道肿瘤生长的具体部位和大小。国内鲁晓杰等也已有神经内镜扩大经鼻入路切除鞍结节脑膜瘤的报道［28］。随着手术器械和手术技术的进展此入路的手术适应症也将不断扩大。

    开创新的微创手术入路及手术方法，已使过去的不可能成为今天的现实可行。根据病灶的位置、性质、大小和生长方式等特点，可选择不同的锁孔手术入路。如鞍区病变的锁孔入路选择还有经眶－眶上锁孔入路、眉间锁孔入路、颞下锁孔入路、纵裂胼胝体前锁孔入路及经纵裂经胼胝体－室间孔入路等，最近眶上锁孔入路及经鼻蝶窦联合入路的内镜局部解剖学并测量有关解剖数据，探讨二者联合应用于治疗巨大鞍区占位性病变的可行性也有报道，联合应用多种微创办法处理鞍区疑难病变将成为进一步研究热点［29］。在选择入路时，也需考虑到颅内的操作间隙。如处理鞍区肿瘤，以鞍区四个常规解剖间隙为主，必要时还可利用大脑前动脉（A1）─颈内动脉分叉─大脑中动脉（M1）后方的第Ⅴ间隙。值得一提的是以往对第Ⅴ间隙的利用并没有足够的重视，以致鞍后部分的肿瘤往往因视角难以达到而残留。选择一种既能有效手术，又能避开重要结构，取得最小手术创伤的术式值得进一步探讨。

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