神经导航锁孔入路选择性杏仁核海马切除术治疗内侧颞叶癫痫 （附23例分析）

作者：杨朋范， 魏梁锋， 赵 琳， 荆俊杰， 梅 珍， 王如密    作者单位：中国人民解放军南京军区福州总医院神经外科癫痫中心， 福建 福州 350025

【摘要】 目的 探讨神经导航下锁孔入路选择性杏仁核海马切除术治疗内侧颞叶癫痫的疗效及手术经验。 方法 回顾性分析23例药物难治性内侧颞叶癫痫的手术经验。均在无框架神经导航指引下，经颞部锁孔开颅，在显微镜下分开一小段颞下沟，切开侧脑室颞角前外侧壁后进入侧脑室，选择性切除杏仁核海马，并将海马旁回和钩回逐步吸除。 结果 本组无严重手术并发症发生。术后随访24~57个月，Engel Ⅰ级 （发作完全消失） 17例 （73.9%），Ⅱ级4例 （17.4%），Ⅲ级2例 （8.7%）。 结论 神经导航下经锁孔颞下沟入路选择性杏仁核海马切除术是治疗内侧颞叶癫痫的有效方法，手术创伤小，可妥善保护语言区和视放射，安全性高。

【关键词】  神经导航 锁孔入路 选择性杏仁核海马切除术 颞叶癫痫

　　Selective amygdalohippocampectomy via keyhole approach under neuronavigation for mesial temporal lobe epilepsy: analysis of 23 cases

　　YANG Pengfan, WEI Liangfeng, Zhao Lin,  et al.

　　Epilepsy Center, Department of Neurosurgery, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Area Command, Fuzhou 350025, China

　　Abstract:  Objective  To explore the surgical skills and therapeutical effects of selective amygdalohippocampectomy via keyhole approach under neuronavigation for mesial temporal lobe epilepsy (MTLE).  Methods  Surgical experience of selective amygdalohippocampectomy via the inferior temporal sulcus (ITS) for medically intractable MTLE was analyzed retrospectively in 23 patients. Under guidance of a frameless neuronavigation system, the temporal craniotomy was conducted via a keyhole approach. The inferior temporal sulcus was divided for a small segment and the anterolateral wall of the temporal horn was opened for entering the lateral cerebral ventricle. Then, the amygdalohippocampus was resected, with gradual resorption of the hippocampal subiculum and uncinate gyrus.  Results  In follow-up of 24 to 57 months, no severe surgical complications occurred in all patients. Seizure-free (Engel Ⅰ) was achieved in 17 (73.9%) patients, Engel Ⅱ in 4 (17.4%), and Ⅲ in 2 (8.7%).  Conclusion  Combined with the frameless neuronavigation system, the keyhole ITS approach provides the least invasive amygdalohippocampectomy that preserves both the optic radiation and the language area. This approach seems beneficial especially in patients whose epileptic lesions are limited to the anterior mesial temporal lobe.

　　Key words:  neuronavigation;  keyhole approach;  selective amygdalohippocampectomy;  epilepsy, temporal lobe      

　　对药物难治性内侧颞叶癫痫，传统的前颞叶切除术疗效确切[1]，但其手术损伤大，切除了外侧颞叶部分新皮质，增加了命名性失语、视野缺损和记忆障碍等神经功能缺失的机会。保留外侧颞叶，经侧裂[2-3]或颞下梭状回入路[4]选择性切除杏仁核海马等内侧颞叶结构，可以解决此问题，但增加了手术操作难度和风险。2003年12月~2006年7月，我科采用神经导航下锁孔经颞下沟侧脑室入路完成选择性杏仁核海马切除术23例，术后平均随访35个月，疗效满意。现报告如下。

　　1    对象与方法

　　1.1    临床资料    本组男13例，女10例；年龄8~47岁，平均34.3岁。发病年龄5~21岁；病程3~41年，平均13.2年。均经神经内科医生确诊，并经2年以上正规药物治疗，癫痫控制效果不佳，发作3次/月~4次/d。发作类型：复杂部分性发作17例，复杂部分性发作继发全身性发作6例。有明确先兆16例，其中腹部不适、烧灼感5例，胃气上升感、腹鸣4例，恐惧感4例，似曾相识感2例，熟悉人物陌生感1例。可能病因：难产窒息3例，高热惊厥5例，脑膜脑炎2例，颅脑损伤1例，不明原因12例。

　　1.2    术前评估    均行CT、MRI、磁共振波谱 （MRS） 等神经影像学检查，显示单侧海马萎缩硬化14例 （左侧6例，右侧8例），双侧海马萎缩硬化 （以一侧明显） 4例，未见明显异常5例。均经视频脑电监测24～96 h，记录到发作期脑电21例；发作间期单侧颞区痫性放电15例，单侧颞额区痫性放电4例，双侧颞区痫性放电4例。均经BESA2000及Brain Voyager软件分析偶极子成像系统定位，癫痫灶位于单侧或双侧颞叶内侧。本组均未接受颅内侵入性电极检查。术前行PET-CT检查19例，显示单侧前内侧颞叶低代谢10例，单侧前内外侧颞叶低代谢4例，双侧前颞叶低代谢5例。结合临床表现和脑电图致痫灶定位诊断确定手术侧别，将手术对侧海马萎缩硬化、PET-CT代谢减低明显作为手术禁忌证。

　　1.3    手术方法    将导航标志点贴于头部，行MR导航扫描，图像传输到神经导航系统，进行杏仁核海马标记及设计手术方案。病人全身麻醉后置于仰卧位，病侧肩下垫枕，头转向对侧60°，固定于头架上，进行导航注册。作耳前颧弓上颞部直切口6~7 cm，将头皮、颞肌牵开以暴露颞骨，于颧弓上方钻孔，尽可能接近颅底，用铣刀完成直径3 cm圆形骨窗，将硬脑膜“十”字切开。首先切开颞下沟表面蛛网膜，长2 cm，显微镜下小心分开颞下沟，平行置入脑压板，向上轻牵颞中回固定。在导航指引下垂直深入，用吸引器和双极电凝镊切开白质，进入侧脑室颞角，此时可见脑脊液流出，不难辨认脉络丛、杏仁核和海马结构。将海马内侧以脉络裂为界切开，并与海马旁回分离，小心处理数支供应血管，将其电凝后切断，注意保护脉络裂内侧的视束及中脑。将海马头部及前体部 （长约2.5~3.0 cm）、杏仁核基底外侧部切除，最后将海马旁回、钩回于软脑膜下小心吸除，保留软脑膜完整。在切除过程中反复与神经导航图像核对，确认切除范围达到预定的要求。确切止血后，严密缝合硬脑膜，骨瓣复位，分层缝合颞肌、筋膜、头皮。不放置引流。

　　1.4    术后处理    术后继续正规服用抗癫痫药物。出院后半年内，每个月门诊或电话随访1次，以后每半年至少随访1次。发作完全停止2年以上，脑电图检查满意后减量停药。

　　2    结    果

　　2.1    随访结果    本组随访24~57个月，平均35个月。Engel癫痫疗效分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例。随访3年以上者6例，均已停药，未出现癫痫发作。术后语言及神经心理测试检查未出现语言及认知功能下降；自觉记忆力轻度减退4例，自觉改善13例，无变化6例；术前精神抑郁状况缓解明显，生活质量明显提高。

　　2.2    并发症    本组无颅内出血、颅内感染、偏瘫、失语等发生；发生持续脑脊液鼻漏1例，术后第5天在局部麻醉下再次手术，证实乳突气房开放，行明胶海绵、EC胶封堵破口，脑脊液漏停止，切口顺利愈合。术后1周，发生一过性复视2例，同侧额肌不全麻痹1例，象限性视野缺损3例；均于术后3~6个月部分恢复。

　　3    讨    论

　　以往由于致痫灶术前定位手段有限，致痫灶切除术常需大骨瓣开颅，皮质大范围的显露，以便于术中电生理定位后选择适当的手术方式。随着致痫灶术前定位手段和微侵袭神经外科技术的发展，对于致痫灶术前定位可靠且较局限的病例，通过将有关技术联合应用，完全可以实现致痫灶的微侵袭手术治疗。对难治性内侧颞叶癫痫，神经导航下经锁孔入路行选择性杏仁核海马切除术是近年来临床尝试应用的手术方法[5-9]。采用该方法，术前可以设定拟切除的范围并作出三维直观的手术计划图像，切除范围通常包括海马头部、前体部、杏仁核基底外侧部及海马旁回；术中依据导航棒指引或直接结合手术显微镜，迅速达到颞角并确认杏仁核海马等结构，切除时可反复与导航计划图像核对，以达到预期切除范围。手术可以严格按照术前计划进行，操作准确，副损伤机会少，避免误伤颞叶内侧面所环绕的重要结构。内侧颞叶位置相对深在固定，术中脑脊液的流失几乎不使其发生移位变形，因此，导航误差很小。本组在导航指引下，均能方便、快捷地找到颞角，安全切除杏仁核海马等内侧颞叶结构，取得了良好的癫痫控制效果。

　　颞叶皮质具有多种高级神经功能，包括记忆、语言 （优势半球）、音乐分析 （非优势半球） 等。因此，手术治疗内侧颞叶癫痫时，如何在保全颞叶外侧皮质的前提下安全切除位置深在的致痫灶，一直是国内外学者研究的热点。经颞中回侧脑室入路由Niemeyer[10]首创，手术切开颞叶外侧颞中回皮质，打开侧脑室颞角后切除海马，随后将杏仁核和海马旁回作软脑膜下吸除。该入路暴露直接，手术方法简便，且安全性高，但对颞叶皮质的功能影响较大。其后，Yasargil等[2]对选择性杏仁核海马切除手术入路进行了改进，改由外侧裂作为手术通道，暴露直接，在切除海马结构的同时最大限度地保留颞叶皮质的生理功能。但该入路对显微外科技术要求很高，因视野狭小，多数情况下海马结构必须分作米粒样小碎块进行切除，且海马旁回切除程度有限，加之易损伤邻近大脑中动脉及其深穿支等，术后有出现“操作性偏瘫”及视野象限盲的可能性；有时还会因侧裂池解剖困难，手术难以继续。Hori法[4]采用颞下经梭状回入路，完整保留了颞叶新皮质和颞干；但开颅创伤大，操作繁琐，存在过度牵拉颞叶及损伤Labbe静脉的危险。

　　经颞下沟入路选择性杏仁核海马切除术在导航指引下操作，手术便捷、安全。该术式仅需在远离颞上回语言区的部位切开一小段脑室外侧壁组织，保留了颞中回和颞下回，避开了沿颞角走行的大部分视放射纤维[5]。因此，本组均未出现语言及认知功能下降，仅出现轻度象限性视野缺损3例，可能与术中脑压板牵拉过重有关。

　　由于锁孔手术的切口小，开颅范围、脑组织暴露范围小，关颅时切口各个层次均能按正常解剖复位，因此，术后反应轻，恢复快，本组未出现出血、感染等神经外科术后常见并发症。应当注意的是，由于锁孔开颅暴露范围有限，因此，手术对重要结构的显露、辨认非常重要。必须严格保持麻醉深度，降低脑压，以获得满意的手术操作空间，否则可导致术中寻找颞角困难和操作空间过于狭小，切除颞叶内侧结构时无法暴露清楚，有可能误伤周边重要结构。为了手术安全，有时不必勉强整块切除杏仁核和海马。另外，制作骨窗时要求尽可能接近颅底，可能导致乳突气房开放，引起脑脊液耳漏，也存在因过度牵拉颞肌而损伤面神经额支的风险；本组各出现1例。

　　本组早期术后出现一过性复视2例，可能因术中切除钩回及海马旁回时对动眼神经牵拉，也可能系滑车神经受损伤所致[11]。术中坚持钩回及海马旁回的软膜下切除，保持软膜完整，避免直接吸引与压迫动眼神经及天幕缘内侧，完全可以避免术后动眼神经和滑车神经麻痹的发生。

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