超声引导臂丛加股神经阻滞在上肢整形外科中的应用(附20例报告)

作者：李泽均，农光，陶宗欣    作者单位：广西贵港市人民医院麻醉科，广西 贵港 537100

【摘要】  目的 探讨超声引导下使用小剂量局麻药行肌间沟臂丛加股神经阻滞在上肢瘢痕切除整复植皮术、下肢取皮术中的应用效果。方法 40例行上肢瘢痕切除整复植皮术、下肢取皮术的病人随机分为超声引导组（A组）和常规盲探操作组（B组）各20例，A组用Hitachi EUB-405B型移动式超声仪和频率为7.5MHz的直线探头引导下行肌间沟臂丛和股神经阻滞分别行上肢瘢痕整复术和下肢取皮术，B组行常规盲探法操作。结果 所有A组病人神经、血管结构均能满意成像，在超声成像实时监测下经探头外侧与探头长轴平面一致的方向进针、采用较粗针头能清晰显露针头与神经、血管的位置关系，小剂量、多部位注射直至神经根（干）周围被局麻药包绕可以保证获得满意的阻滞。A组20例病人臂丛神经阻滞完善率为95.00%，股神经阻滞完善率为100.00%，局麻药用量明显少于B组(P均<0.01)，阻滞起效时间明显快于B组，作用时间长于B组(P均<0.01或0.05)。结论 超声引导下能清晰获得臂丛神经和股神经的声像图，取得良好的麻醉效果，在不同部位同时行多处神经阻滞时可以用较少的局麻药获得满意的阻滞效果。

【关键词】  麻醉；超声检查；神经阻滞；臂丛神经；股神经；外科，整形

　　近年来周围神经阻滞在整形外科中应用逐渐增多，不仅能提供满意的手术中和术后镇痛要求，还能减少全麻用药，避免椎管内阻滞副作用的发生，早期下床活动，缩短住院时间。超声引导下外周神经阻滞提供了一种新的神经阻滞技术，笔者将它应用于上肢整形手术病人，并与常规盲探操作的方法作对比，观察其能否提高阻滞成功率，减少局麻药用量。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  40例行择期上肢瘢痕切除植皮术与下肢取皮术，ASA Ⅰ～Ⅱ级病人，随机分为超声引导组（A组）和常规盲探操作组（B组），每组各20例。两组病人年龄、性别、体重、体重指数、手术部位均相似。病人不合作、年龄＜16岁、术侧神经功能损害、穿刺部位感染、凝血功能障碍者除外。

　　1.2  麻醉方法  麻醉前病人开放静脉，建立常规监测（NIBP，ECG，SpO2）后静脉注射咪唑安定1～2mg，芬太尼40～50μg。局麻药均使用0.25%布比卡因。     　　超声引导组使用Hitachi EUB-405B型移动式超声仪和频率为7.5MHz直线探头。探头涂以专用胶用无菌手套覆盖，皮肤消毒、铺无菌巾。穿刺点用６号针头、1%利多卡因局部浸润。针头用9号局麻长针，用输液延长管连接于装有局麻药的注射器上并排气。     　　行肌间沟臂丛阻滞时，术侧肩背部垫高10cm，头向对侧偏45°，探头长轴与身体纵轴垂直，置于环状软骨水平、胸锁乳突肌表面，可见颈内动脉（无回声，圆形或类圆形，有搏动）和颈内静脉（无回声，类圆形，可被探头压扁），再向胸锁乳突肌背侧、略向尾端平行移动探头，可见臂丛神经根（干）的横断面超声图像表现为在前、中斜角肌之间的多个圆形或椭圆形低回声区，周围被高回声晕包绕，有时可见内下方的椎动脉（无回声，圆形，有搏动）。进针点在探头纵轴外侧2cm处。     　　行股神经阻滞时，取皮侧下肢膝关节稍屈外旋15°，在腹股沟韧带下方放置探头，以股动脉搏动点为中心，长轴与大腿纵轴垂直，可以清晰显示髂耻弓筋膜深面由内向外排列的股静脉（无回声，类圆形，可被探头压扁）、股动脉（无回声，圆形或类圆形，有搏动）和股神经（稍高回声，卵圆形或三角形）横断面超声图像，在探头纵轴外侧1～2cm处进针。     　　进针时沿超声束扫描平面，与探头长轴平行进针，穿刺针表现为高回声的直线，活动针体可引起周围组织移动。通过调整进针方向，配合轻微调整探头的角度，使针体始终在声像图显示范围内移动。接近神经时，轻轻推动针体，可见神经也被推动，证实针尖已接近神经，助手快速推注2%利多卡因1～2ml作为试验量，可见局麻药扩散的情况（无回声暗区），否则先回抽证实针尖是否在血管内；继续推注局麻药，直到无回声暗区在神经周围扩散，神经被推动或抬起。阻滞股神经时尚可见股动脉被推向内侧；如果针头不在股动脉鞘内，可见局麻药暗区在神经上方浅层组织水平扩散。     　　实时监测见神经干（束）被局麻药完全包绕时停止注药，否则稍微改变进针方向，进行另外的神经干分支注药。     　　常规盲探操作组行臂丛阻滞时在前、中斜角肌肌间沟，环状软骨水平，朝对侧足跟方向进针；行股神经阻滞时在腹股沟韧带下股动脉搏动点外侧1cm处，向头侧与水平面成60°进针。两者均以引出该神经支配的相应部位异感为神经定位标志。局麻药用量为臂丛用25ml，股神经用15ml。

　　1.3  观察指标  局麻药用量（ml）：记录神经干（束）被局麻药完全包绕时所需的局麻药用量；阻滞效果评定：根据患者对手术刺激的反应将麻醉效果分为：优：能满足手术，不用追加静脉辅助用药；良：轻度疼痛，追加少量辅助用药；差：疼痛明显，追加大量全麻用药。效果优良者为阻滞完善。     　　记录相关并发症如误入血管、血肿、局麻药中毒、神经损伤等。

　　1.4  数据处理  计量资料以x±s表示，采用方差分析；计数资料采用χ2检验。

　　2  结果     　　A组所有病人均能舒适地接受穿刺过程，神经、血管结构均能满意成像。B组有12例病人诉穿刺时麻木感难以忍受。两组臂丛及股神经阻滞局起效时间、局麻药用量、阻滞效果、作用时间分别见表1和表2。    　　从表中可以看出，A组臂丛及股神经阻滞局起效快于B组、作用时间长于B组（P均＜0.01），A组股神经阻滞效果均优于B组（P＜0.05），局麻药用量均少于B组（P＜0.01或0.05）。B组出现3例局部血肿，两组均未见局麻药中毒、神经损伤现象。

　　3  讨论     　　在常规盲探法及神经刺激仪定位神经阻滞中为确保成功常常需要大剂量和高容量的局麻药，因此，在同时进行多处神经阻滞时通常顾虑局麻药中毒的发生［1］。     　　外周阻滞成功的关键是确保局麻药在神经周围充分扩散，只根据解剖标志和异感定位的盲探法是不能观察到局麻药的扩散的，不能保证效果，同时，不可避免地损伤神经及周围血管。即使神经刺激仪也难以达到完善的效果，而且还可能直接导致神经损伤。     　　超声引导下可以直接看见神经结构，穿刺针的位置和局麻药扩散情况，明显提高阻滞效果，减少并发症，在下肢和下肢神经阻滞中已广泛应用［2］。识别外周神经要求使用高频超声探头（频率10～14MHz），分辨率高，能获得浅表组织的清晰图像。我们使用的探头频率为7.5MHz，也可以很好显示粗大的神经根（干）和大血管。

　　表1  两组臂丛神经局起效时间、局麻药用量、阻滞效果、作用时间（略）

　　与B组比较，a：t=7.51，b：t=4.67，d：t=6.74，P均<0.01；c：χ2=1.76，P>0.05

　　表2  两组股神经局起效时间、麻药用量、阻滞效果、作用时间（略）

　　与B组比较，a：t=2.81，P<0.01；b：t=2.32，P<0.05；c：χ2=6.23，P<0.05；d：t=2.96，P＜0.01

　　在实施过程中，对周围神经的识别能力和适当的针尖位置是先决条件。不同部位的神经根（干）其横断面超声图像表现表现不同，神经干表现为低回声，周围有高回声组织包裹；而较远端的外周神经表现为高密度影。肌肉表现为低回声区，其外周有高回声的筋膜。     　　Marhofer等［3］在行超声引导下股神经阻滞时选择与神经走向平行（与探头纵轴垂直）的进针方向，我们选择了与神经走向垂直（与探头纵轴平行）的进针方向，其优点有：①神经束不易在纵向伸长而容易在横向被穿刺针推动，可以此判断针尖已接近神经；②可以在一个超声断面图上同时观察到穿刺针与神经、血管的位置关系以及局麻药的扩散等情况，因此可以避免神经和血管损伤，提高阻滞效果。     　　进针角度和针头大小也影响成像，进针点离探头太近可影响后者与皮肤的接触，而且导致进针深度加大，深处成像不佳；使用较粗的针头较容易成像，不易弯曲而改变方向［4］。超声引导下另外一个最大的优势是可以根据注药后局麻药的扩散情况调整针头的位置。如果注射1～2ml试验剂量仍未见声像图上的扩散，则应停止注药并回抽以防误入血管，或稍微调整针头和探头位置再次确认；如果局麻药没有完全包绕神经，则重新进针；注药完成后可以沿神经走向平行移动探头，每个横断面均可见局麻药扩散影。     　　本组结果显示，在不增加局麻药总量的情况下，可以同时完成上肢的肌间沟臂丛神经和下肢的股神经阻滞，而且阻滞效果比常规盲探法好。     　　由此可见，超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞和股神经阻滞均可清晰地定位神经和邻近周围结构，实时监测进针路径和局麻药扩散包绕神经的情况，提高麻醉效果和获得较长时间的术后镇痛效果；与常规盲探法推荐用药量相比，明显减少局麻药用量，避免局麻药中毒的机会。因此，在行上肢创面植皮术同时下肢取皮手术中以及其他四肢不同部位同时进行的手术中应用优势更明显，值得推广应用。

【参考文献】   　［1］ Palve H，Kirvela O，Olin H，et al.Maximum recommended doses of lignocaine are not toxic ［J］.British Journal of Anaesthesia，1995，74：704-705.

　　［2］ Marhofer P，Greher P，Kapral S.Ultrasound guidance in regional anaesthesia ［J］.British Journal of Anaesthesia，2005，94(1)：7-17.

　　［3］ Marhofer P，Schrogendorfer K，Koinig H，et al.Ultrasonographic guidance improves sensory block and onset of three-in-one block ［J］.Anesth Analg，1997，85：854-857.

　　［4］ Sandhu NS，Capan LM.Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block ［J］.British Journal of Anaesthesia，2002，89：254-259.