鞍旁硬膜间腔岩尖入路治疗三叉神经鞘瘤

作者：邵君飞,张岩松,王海秋,姚建社,孙骏,唐永峰    作者单位：214002 无锡市第一人民医院神经外科

【摘要】  目的 探讨鞍旁硬膜间腔岩尖入路显微手术治疗三叉神经鞘瘤的疗效。方法 利用鞍旁硬膜间腔岩尖入路对中颅窝型、中后颅窝哑铃型三叉神经鞘瘤12例进行了显微手术治疗，对术中解剖、手术技巧及疗效进行分析。结果 鞍旁硬膜间腔岩尖入路能充分暴露肿瘤，肿瘤全切除9例，次全切除3例；经病理学检查均为神经鞘瘤。术后颅神经功能障碍较术前改善。结论 鞍旁硬膜间腔岩尖入路能安全切除肿瘤，提高手术切除率，减少术后并发症。

【关键词】  硬膜间腔岩尖入路；三叉神经鞘瘤

    Microsurgical treatment of trigemina neurinomas through  the parasellar dura mater space and petrous apex approach  SHAO junfei,ZHANG yansong,WANG haiqiu,et al.Department of Neurosurgery,Wuxi First Hospital,Wuxi 214002,China

    Abstract:Objective  To investigate the outcome of microsurgical treatment of trigemina neurinomas by  the parasellar dura mater space and petrous apex approach. Methods  The outcome of 12 patients with trigeminel neurinomas treated by this techniques were retrospectively analysed. Results  Total resection was achieved in 9 of  12 cases  and subtotal resection in  3 of 12 cases. The cranial nerve deficit was relieved  after the operation.Conclusions  This approach may be ideal for removing trigeminal neurinomas safely and decreasing  the postoperative complication.

    Key words:dura mater space and petrous apex approach;trigemina neurinomas

    中颅窝硬膜有内、外两层，在眶上裂外缘、圆孔、卵圆孔连线以外两层结合紧密，连线以内两层分开，两层间形成硬膜间腔；我们利用上述解剖学基础［1～3］,对中颅窝型、中后颅窝哑铃型三叉神经鞘瘤进行了显微手术治疗。报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  临床资料  本组男7例，女5例；年龄25～58岁，平均45.5岁；临床表现中，有头痛者8例；面部疼痛、面部感觉障碍者7例；咀嚼肌活动障碍及萎缩2例；复视5例，其中由外展神经麻痹、动眼神经麻痹引起各1例，滑车神经麻痹2例，由动眼神经、滑车神经同时麻痹引起1例。

    1.2  影像学资料  中颅窝型8例，中、后颅窝(哑铃型)4例，CT扫描见卵圆孔和圆孔扩大、岩骨尖骨质不同程度吸收7例；1例影像学显示中颅窝底、眶后外侧壁骨质破坏吸收。肿瘤多表现为卵圆形等密度或低密度病变，边界清晰，周围水肿不明显， 7例肿瘤呈均匀强化，5例呈不规则强化，肿瘤最大直径3.5～6.5 cm，平均5.4 cm。

    1.3  手术方法

    1.3.1  体位  仰卧位，头稍后仰，使颧弓与手术台呈15°，并转向对侧30～45°，头架固定。

    1.3.2  皮肤切口  自额部中线发际内，沿中线向后经耳屏后1～2  cm转向耳前，行于耳屏与颞浅动脉之间，至颧弓根水平下1.5 cm。沿帽状筋膜下及帽状筋膜延续的颞肌浅筋膜下游离额颞皮瓣，至完全暴露颧弓及颧面部，将附有面神经额颞支、颞浅血管的皮瓣翻向前下方。

    1.3.3  骨窗  横向切断附于颧弓及颧骨外面的骨膜，游离其上下附着的颞肌及咬肌深筋膜，分别沿眶外侧在颧骨体部及颧弓最后端斜行锯断，取下颧弓备用。在颞肌附着缘内1 cm左右扇形切断颞肌，形成颞肌瓣，自骨膜下游离至颞下窝，推向颧弓断端以下，取眶外上缘至乳突上的低位额颞骨瓣，大小可根据术前影像恰当调整；咬去蝶骨嵴外侧部分至脑膜中动脉眶内支，以及颞骨鳞部前内侧部分及部分蝶骨大翼，至圆孔、卵圆孔。

    1.3.4  硬膜外骨磨除  从额底、蝶骨嵴及前外侧中颅窝底翻起硬膜，在距眶上裂外端3～5 mm处有一根脑膜中动脉眶内支，需灼断。抬起硬膜，磨平蝶骨嵴及前中颅窝底的所有突起的骨质。如肿瘤侵蚀到海绵窦前部，需将眶顶及眶外侧壁磨薄，如需要牵拉眶内容物扩大暴露时再去除。颞极硬膜索带：将硬膜翻起直至颞底硬膜与海绵窦固有硬膜的交汇处，可以看到颞极硬膜在眶上裂与眶周膜交汇，形成长约1 cm的颞极硬膜索带，沿眶上裂外段向前床突方向直接切开此索带，向后、内侧翻开中颅窝硬膜内层，暴露视神经管及前床突，同时分离蝶骨小翼上的颅底硬膜。若中颅窝前部肿瘤较大，可进一步磨除视神经管和前床突。若后颅窝前部肿瘤较大，可进一步磨除圆孔、卵圆孔前外侧骨质，松解上颌神经和下颌神经，以便Meckel腔上抬。

    1.3.5  中后颅窝哑铃型三叉神经鞘瘤需抬起中颅窝硬膜，暴露圆孔、卵圆孔、棘孔至岩骨，电灼并切断通过棘孔的脑膜中动脉。在眶尖，尽管颞极硬膜与眶上裂连接，与神经血管的共同鞘关系比较密切，但一旦松解，两层硬膜极易分开，有足够的安全距离。打开后，进入硬膜间隙前部，此处间隙空间大，两壁最完整，最松散，在圆孔处上颌神经表面开始分开中颅窝底硬脑膜两层，用缝线牵引硬脑膜进一步向前、向后翻起中颅窝底硬脑膜。用显微剥离子继续向卵圆孔分离硬膜融合区，完全进入硬膜间腔。

    1.3.6  完全暴露Meckel腔及其相关结构后，可直视下手术操作。在肿瘤最突出处选择海绵窦相应三角平行于三叉神经纤维切开肿瘤包膜，先作瘤内减压，后分离切除肿瘤包膜。切除中颅窝型三叉神经鞘瘤常无困难，对于哑铃型三叉神经鞘瘤先用同样方法切除中颅窝底部分，然后经扩大的Meckel腔切除后颅窝部分。术毕缝合硬膜常规关颅。

    1.3.7  随访  术后随访6～24个月。

    2  结  果

    2.1  术中显微解剖  半月神经节及其分支近端位于中颅窝底硬膜间腔里。中颅窝底硬膜间腔的外层由包绕颞叶的硬膜向内返折而成，构成海绵窦外侧壁硬膜层;内层即海绵窦外侧壁固有层，V1、V2及Ⅲ、Ⅳ颅神经行走的两层之间是一个潜在的腔隙，即中颅底硬膜间腔，采用显微外科技术可以将两层分开，充分暴露肿瘤（图1）。

    2.2  手术  本组均经鞍旁硬膜间腔岩尖入路显微手术切除肿瘤。肿瘤全切除9例，次全切除3例；经病理学检查均为神经鞘瘤。术后颅神经功能障碍较术前改善（图2）。术后一过性外展神经、滑神经不完全性麻痹麻痹2例；出现角膜炎1例，出院时好转；本组无死亡病例。

    2.3  随诊6个月至2年，2例头面部疼痛症状消失，面部感觉障碍好转；除海绵窦内有肿瘤残留行普通放疗的1例病人于手术后8个月复发并行二次手术治疗，其余病人均恢复良好。

    3  讨  论

    三叉神经鞘瘤位置深，周围结构复杂，硬膜下入路中颅窝底区域显露不充分，对脑组织牵拉大，术后易出现额颞叶、Ⅲ ～Ⅷ 颅神经和脑干损伤等并发症。以中颅窝为主的哑铃型肿瘤，中颅窝底硬膜外入路比传统的颞下、小脑幕入路更具明显的优势，手术中可通过三叉神经移位、扩大相关手术三角增加对海绵窦内肿瘤的显露，尤其对半月神经节下方及海绵窦后部的显露，有利于肿瘤的全切［4～6］；我们在临床研究中，对硬膜外海绵窦旁的显微结构进行了详细的研究，认为中颅窝主要起源于硬膜间腔内的三叉神经节及其分支结构上的三叉神经鞘瘤，利用硬膜外的硬膜间腔提供的手术空间，对肿瘤进行切除，有科学合理的解剖学基础。

    中颅窝硬膜有内、外（浅、深）两层，在眶上裂外缘、圆孔、卵圆孔连线以外两层结合紧密，连线以内两层分开，两层间形成硬脑膜间腔，后颅窝硬膜包绕神经穿入硬膜间腔，演变形成Meckel腔，三叉神经三大分支、外展神经、滑车神经及动眼神经的神经鞘及神经鞘间的网状筋膜，共同形成完整的一层板样结构，硬膜间腔最外的、潜在有一间隙，中颅窝硬膜内层形成其浅层，而神经隔组成其深层，两层极易分开，形成不切断三叉神经分支行硬膜外入路手术的解剖学基础。中颅窝型位于中颅底硬膜间腔里，起自三叉神经节，中后颅窝型(哑铃型)，多起自三叉神经节或三叉神经根，当瘤体巨大时，肿瘤从中颅底硬膜间腔长向后颅底硬膜下腔，或从后颅窝硬膜下腔长向中颅窝硬膜间腔［7～9］。因此，分开中颅窝硬膜夹层，打开硬膜间腔即能暴露中颅窝型和哑铃型三叉神经鞘瘤。

    术中寻找中颅底硬膜返折和翻起硬膜夹层，就能很好地辨认和保护神经纤维以及避免损伤肿瘤周围重要结构；采用鞍旁硬膜间腔岩尖入路治疗三叉神经鞘瘤，能在直视第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经情况下切除肿瘤而不损伤颅神经，有硬脑膜作屏障保护颞叶，对脑组织牵拉损伤轻微，能保留颞叶回流静脉，减轻颞叶水肿。在手术中翻起中颅底硬膜夹层、在肿瘤最突出处选择相应三角平行于三叉神经纤维切开肿瘤包膜，先作瘤内减压，后分离切除肿瘤包膜。

    对以中颅窝型或中后颅窝哑铃型为主的肿瘤，中颅窝底鞍旁硬膜间腔岩尖入路比传统的颞下、小脑幕等人路更具优势性，显露范围大，暴露充分、视角宽广、脑牵拉轻微，为切除肿瘤提供了安全保证，对眶尖、中颅窝底、岩前区及天幕裂孔区的病变均能直视下操作，有利于辨认肿瘤与颅神经的关系，提高全切率，降低颅神经损伤率，且不易损伤颞极回流静脉。术中无血液进入蛛网膜下腔，可减少脑血管痉挛以及术后发热等症状，有利于患者恢复。中、后颅窝哑铃型肿瘤已使三叉神经出口明显扩大，骨质吸收，手术中多不需要磨除岩骨前内侧部，通过扩大的三叉神经出口即可切除肿瘤。

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