微血管减压治疗原发性三叉神经痛的手术技术探讨 （附110例分析）

作者：万亮， *李世亭， 仲 骏， 华续明， 张文川， 王旭辉    作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院神经外科， 上海 200092

【摘要】  目的 探讨原发性三叉神经痛微血管减压治疗的手术技巧。 方法 回顾性分析行微血管减压手术治疗的110例三叉神经痛病人的临床资料。术中运用无牵拉显露技术、电生理定位技术、责任血管减压技术及静脉保护技术。术中发现血管压迫107例，行血管减压；对3例未发现血管压迫者行神经梳理。 结果 术后疼痛完全消失105例 （95.5%），明显减轻4例 （3.6%），部分缓解1例 （0.9%）。平均随访35个月，复发1例，经再次手术后治愈。 结论 应用解剖学与电生理学相结合，确定责任血管并予以妥善处理，是三叉神经微血管减压手术获得成功的关键；静脉保护不容忽视。

【关键词】  三叉神经痛 微血管减压手术 诱发电位

　　Microvascular decompression for idiopathic trigeminal neuralgia: technique approach of 110 cases

　　WAN Liang, LI Shiting, ZHONG Jun,  et al.

　　Department of Neurosurgery, Xinhua Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200092, China

　　Abstract:  Objective  To explore the surgical technique for microvascular decompression (MVD) for idiopathic trigeminal neuralgia (TN).  Methods  One hundred and ten cases of MVD were analyzed retrospectively. Several novel techniques were adopted during the operation, such as traction-free exposure, electrophysiological localization, offending vessel decompression and vein protection. Vascular compression was observed and decompression performed in 107 cases during the operation, and no compression was found and nerve combing was performed in 3.  Results  The pain disappeared completely immediately in 105 patients (95.5%), significantly relieved in 4 (3.6%), and partially relieved in 1 (0.9%) after this operation. All the patients were followed up for an average of 35 months, with 1 patient recurred and was healed by reoperation.  Conclusion  An abundant anatomical knowledge is the priority for a successful MVD procedure. Electrophysiological monitoring facilitates the surgery. Vein protection should not be neglected during the MVD.

　　Key words:  trigeminal neuralgia;  microvascular decompression;  evoked potential　　 

　　2003年1月~2007年1月，我科采用微血管减压手术治疗原发性三叉神经痛110例，效果满意。现总结报告如下。

　　1    对象与方法

　　1.1    一般资料    男44例，女66例；年龄36~89岁，平均66.2岁。病程3个月~30 年，平均6.9年。疼痛位于右侧52例，左侧58例。疼痛发作频率及持续时间随着病程的延长而逐渐加重。受累神经：V2+V3 40例， V1+V2 19例， V1+V2+V3 15例， V1、V2、V3各3例、24例、9例。其中术前表现为典型三叉神经痛者 （①疼痛为阵发性；②有明确的扳机点；③有明确的疼痛触发动作；④可以清楚回忆疼痛的发生经过） 84例，非典型者 （①无明确扳机点；②疼痛为持续性；③面部麻木或浅感觉减退） 26例。

　　1.2    手术方法　　  取侧卧位，略向对侧偏，头高20°，颈肩区呈过伸位、颈前屈位，头架固定，骨窗必须暴露横窦、乙状窦及其夹角边缘。“Y”形剪开硬膜，缓慢释放脑脊液，待小脑下陷后，采用无牵拉显露技术，锐性分离蛛网膜，显露三叉神经。将三叉神经根从进入脑桥端至邻近Meckel囊行全程五区有序探查，五区包括：①三叉神经入脑干处 （REZ） 头端；②三叉神经REZ区尾端；③三叉神经REZ区腹侧端；④三叉神经REZ区背侧端；⑤三叉神经REZ区到Meckel囊段。根据临床表现，予以解剖定位；再运用脑干三叉神经诱发电位 （BTEP） 双向刺激定位，两者一致即找到病变部位，相对应的压迫血管即为责任血管。采用Teflon棉，应用防止垫片脱落技术进行减压，确保血管不再回复。未发现血管压迫者在相应的部位进行神经梳理。术中始终注意保护静脉，不随意切断静脉，拟切断静脉时先临时阻断15 min并行电生理检查，明确切断该静脉安全后方予以切断；本组12例。

　　1.3    术中所见　　  术中发现动脉性压迫79例，其中小脑上动脉45例，小脑前下动脉10例，小脑后下动脉1例，椎动脉3例，基底动脉3例，小脑上动脉、小脑前下动脉12例，小脑上动脉、椎动脉1例，小脑前下动脉、基底动脉1例，不明动脉3例；动静脉压迫16例，其中小脑上动脉、岩静脉13例，小脑上动脉、小脑前下动脉、岩静脉1例，小脑上动脉、岩静脉、不明小动脉1例，椎动脉、岩静脉1例；单纯静脉性压迫12例，其中岩静脉7例，不明静脉5例。未见明显血管压迫3例。

　　2    结    果 （图1）

　　术后疼痛即刻缓解94例，术后3~6个月获得延迟缓解11例，明显好转 （有轻微疼痛） 4例，部分缓解 （需服用卡马西平） 1例。平均随访35个月，疼痛完全消失105例 （95.5%），明显减轻4例 （3.6%），部分缓解1例 （0.9%） 。术后1年复发1例，2次手术后治愈，术中发现其复发原因为蛛网膜黏连所致。术后发生面瘫2例，听力减退2例，面部麻木6例，颅内血肿2例 （缝合硬膜时损伤小脑皮质所致，经2次手术清除血肿治愈），口角疱疹1例，伤口皮下积液2例 （手术后治愈）。死亡1例，术后7 d死于突发性心肌梗死。未发现血管压迫而进行神经梳理和选择性切断3例，术后疼痛缓解，但遗留不同程度的面部麻木症状。面瘫、听力减退、面部麻木经药物治疗后有不同程度的恢复。术后头痛、头晕、恶心、呕吐17例，经平卧、补液对症治疗后症状消失。

　　3　 讨    论

　　责任血管的确定在术中具有十分重要的作用，这是手术成功的关键。从三叉神经REZ区到Meckel囊，任何部位的血管压迫均会造成三叉神经痛。查找责任血管时，我们强调全程探查与重点探查相结合[1]。三叉神经分为五个区域，应按顺序进行探查。三叉神经从REZ区到Meckel囊，其神经纤维分布具有一定的解剖学规律[2]：V1区域疼痛——病灶位于三叉神经根的尾端；V3区域疼痛——病灶位于三叉神经根的头端；V2区域疼痛——病灶位于三叉神经根的腹侧或背侧。可以根据临床表现，重点探查，这样可有效防止遗漏责任血管。存在多根血管压迫时，手术成功的关键在于确认责任血管。我们除采用上述解剖学方法外，还运用脑干三叉神经诱发电位 （BTEP） 双向刺激定位方法 （即解剖学与电生理学相结合的责任血管定位技术），显露三叉神经后根后，采用面部刺激-后根记录 （顺行刺激） 与后根刺激-面部记录 （逆行刺激） 相结合的方法确定责任血管的位置，当对应于扳机点的顺行刺激与逆行刺激相一致时，此处的后根纤维即为引起疼痛的病变纤维，对应的压迫血管则为主要责任血管。应用电生理技术使血管定位有了进一步的客观依据，本组应用该方法定位并进行处理，效果满意，病人均无责任血管遗漏；术后复发1例，其复发原因为蛛网膜黏连所致。本组对未见明显压迫血管的病例，在运用解剖学与电生理学相结合的责任血管定位技术进行定位后，予以神经束梳理，并对最有可能的神经纤维束进行部分切断[3]，术后效果满意。

　　行责任血管减压时，应先将责任血管推开移位，确保责任血管不再回复，然后再分离三叉神经根与压迫血管，并置入Teflon棉，可让Teflon棉包裹血管，避免直接压迫神经根。在责任血管为基底动脉或椎动脉等大血管时，先在延髓上端或脑桥下端的侧方充分松解蛛网膜，分离和移位此区域的责任血管，并在脑干与血管之间置入尽可能多的Teflon棉，然后再分离三叉神经根与压迫血管之间的黏连并置入Teflon棉，这样有助于提高手术疗效，避免对三叉神经和面听神经的直接损伤。本组责任血管为椎动脉3例，基底动脉3例，采用该方法，有效降低了大血管对三叉神经的张力，减压满意，术后未出现明显的脑神经功能障碍。本组随访至今，未出现因垫片移位导致的复发。

　　当静脉为责任血管或阻挡手术入路时，不可轻易切断，否则可能导致颅内出血或严重的小脑及脑干肿胀[4]。我们的体会是，细小静脉 （直径＜2 mm） 压迫可直接电凝后切断；对于粗大静脉压迫需观察其是否与深部结构 （脑干、小脑腹侧面） 的静脉引流有关，可在术中进行临时阻断并进行电生理检查，血管阻断15 min后若BTEP、脑干听觉诱发电位 （BAEP） 监测无变化或波幅下降幅度低于20%时，可完全切断[5-6]；反之则予以保留该静脉，在条件允许的情况下行减压术或梳理及选择性切断手术；无法手术者，可选择射频治疗。多数情况下，可电凝和切断来自小脑表面的属支静脉，为静脉主干的分离创造条件；来自脑干表面的属支静脉应尽可能保留。操作时不能强行分离与脑干明显黏连的静脉，应采用小功率电凝使静脉闭塞或缩窄，电凝静脉时双极输出功率要尽可能低，强调双极头端不接触脑干；切断任何静脉时，在脑组织一侧应留出足够长度，防止切断静脉后血管回缩和发生术后继发性脑内血肿。本组在术中严格实行静脉保护措施，对12例在术中进行临时阻断15 min并行电生理检查，明确切断该静脉安全后才予以切断，术后未发生因静脉处理不当造成的颅内出血及脑肿胀发生，为手术成功提供了保障。

　　 精细的手术操作是手术成功的根本。本组发生颅内出血2例，为缝合硬膜时损伤皮质所致。在以后操作中，我们加强了该方面操作与检查，强调必须在硬膜缝合最后一针后，用生理盐水经缝合口反复冲洗至冲洗液完全清亮，才能予以打结关闭；如冲洗液呈红色，须打开硬膜重新检查，此后未再发生该类并发症。

【参考文献】[1] 李世亭, 潘庆刚, 刘宁涛. 微血管减压术治疗三叉神经痛的预后影响因素研究 [J]. 中国神经精神疾病杂志, 2004, 30(3): 169-172.

[2] JANNETTA P J, MCLAUGHLIN M R, CASEY K F. Tech- nique of microvascular decompression. Technical note [J]. Neurosurg Focus, 2005, 18(5): E5.

[3] 葛建伟, 张晓华, 熊文浩. 脑干三叉神经诱发电位对三叉神经根部分切断术的临床应用研究 [J]. 立体定向和功能性神经外科杂志, 2007, 20(5): 260-262.

[4] 陈国强, 李锐, 郭京. 三叉神经微血管减压术导致病人死亡的手术并发症 [J]. 立体定向和功能性神经外科杂志, 2004, 17(1): 44-46.

[5] 黄坤, 徐飞, 高宝山. 岩上静脉的应用解剖及其在微血管减压术中的意义 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2006, 11(7): 312-314.

[6] 常庆勇, 段云平, 高宝山. 三叉神经痛与静脉压迫关系的探讨 [J]. 中华神经医学杂志, 2006, 5(6): 637-638.