Neuroform支架结合弹簧圈治疗颅内宽颈动脉瘤

作者：李江安,鲁晓杰    作者单位：214002 无锡市第二人民医院神经外科

【关键词】  脑血管

    颅内宽颈动脉瘤是脑血管病治疗的难点。随着血管内介入治疗技术的飞速发展，血管内治疗已被视为主要治疗方法。鉴于单纯弹簧圈栓塞时弹簧圈易于突入载瘤动脉，无法致密填塞，因此如何防止弹簧圈脱出成为近十余年来国内外研究的热点。曾先后有报道应用重塑技术（Remodeling）［1］、冠脉支架结合弹簧圈栓塞［2］等方法，自波士顿公司（Boston Scientific/Target Therapeutics,Freemont,CA）生产出颅内专用自膨支架即Neuroform支架后，使用Neuroform支架结合弹簧圈成为介入治疗颅内宽颈动脉瘤的主要选择。

    1   Neuroform支架的构造及其特点

    Neuroform支架系统［3~5］由三部分组成:(1)自膨支架；(2)3F微导管；(3)稳定导管。支架由许多节段构成，每一段长为3 mm，由相互连接的金属小柱（镍钛合金）排列成环形，金属小柱层厚仅为15um,每环由6至8个组成，使得该支架可在纵轴上旋转，具有极高的柔性。两端各有4个铂金标记，便于在透视下确定支架的近端和远端。支架直径2.5~4.5 mm，长度10~20 mm（Neuroform第2代改进型Treo支架长度为10~30 mm［6］），可通过最小内径为0.05英寸（5F）的导管。稳定导管相当于2F微导管，可通过0.014英寸微导丝固定在3F微导管内。微导管和稳定导管可作为一个整体通过交换导丝抵达动脉瘤处，使动脉瘤颈正好在两端铂金标记的中央，通过回拉微导管并固定住稳定导管来使支架释放。

    Neuroform支架分为第1代和第2代，第2代相对于第1代更易克服前行阻力。尤其对于颈内动脉床突上段以上的动脉瘤，应用第2代支架可以节省15%~20%的手术时间［4］。Neuroform第2代改进型Treo支架则将节段间连接点由2个改为3个，使支架节段开放空间下降了39％，有助于保持支架节段的一体性，尤其当动脉瘤位于血管转折处时,能减少弹簧圈从支架网眼突入载瘤动脉的可能［6］。

    相比较于冠脉支架，Neuroform支架的自膨功能避免了球囊扩张支架导致载瘤动脉损伤或动脉瘤破裂的风险,小直径和高度柔性允许了接近更细小颅内动脉，甚至是扭曲血管的可能；节段性设计允许支架网孔在剧弯角度的血管也可开放，使血管梗阻的可能性降到最低,其柔性也不会让载瘤动脉变形，而是去适应载瘤动脉的解剖形状,因此可置于颈内动脉虹吸部、中动脉M1段、基底动脉末端、大脑后动脉P1段［7］、胼周－胼缘动脉［8］。

    2   Neuroform支架应用适应证及禁忌症

    2.1  适应症  为避免载瘤动脉损伤或因支架移位而导致覆盖瘤颈不全，制造商建议支架两端至少须超过动脉瘤颈4 mm。由于Neuroform支架最长为20 mm，因此要求瘤颈不能大于12 mm（也有学者认为如瘤颈大于12 mm可用两个支架系统联用［9］）；载瘤动脉直径介于1.5~5.5 mm之间［3,5］；病人年龄>18岁［3］。

    2.2  禁忌症  梭形或其他非囊性动脉瘤者；瘤颈宽大于12 mm；孕妇；有相关药物使用禁忌症（阿司匹林、肝素、氯吡格雷或噻氯匹定）；不能接受射线者［3,5］。

    3  Neuroform支架放置技术

    可分为先放支架再置入弹簧圈及先置入弹簧圈再放支架两种方式,大多数文献报道均选择第一种方式。步骤如下：(1)全身麻醉；(2)股动脉穿刺，置鞘，置入导引导管，并快速肝素化（首先快速推注10 000IU肝素，再以1000IU肝素/h维持）［5］，令活化凝血时间（ACT,activated  clotting  time）达到250~350 s［7］；(3)制路图；(4)置入微导管；(5)置入0.014英寸微导丝直至动脉瘤远端，再推进微导管至微导丝末端；(6)撤出微导丝，置入300 cm的交换导丝至微导管远端；(7)撤出微导管，置入Neuroform支架系统；(8)通过铂金标记准确定位后，固定稳定导管，回拉支架微导管，释放支架；(9)撤出支架微导管和稳定导管，置入标准长度微导管至支架远端；(10)撤出交换导丝，置入标准长度微导丝；(11)回拉微导管至支架处，通过支架网眼置入微导丝至动脉瘤内，再推进微导管至动脉瘤内；(12)按标准程序置入可解脱弹簧圈。值得注意的是，如果先撤出交换导丝，再置入标准长度微导管和微导丝时则有可能会导致支架移位［4］。

    第二种方式即先置入弹簧圈再放支架。步骤为先用微导管置入弹簧圈但不解脱，再置入支架，随后解脱弹簧圈，再将微导管拔出。这种方式需两侧股动脉穿刺置鞘。

    两种方式各有优缺点。第一种易导致瘤颈残余；而第二种则易导致不完全栓塞［5］。Souza等［10］建议对于可以通过两根血管到达的动脉瘤（如后循环动脉瘤）或者估计难以从支架网眼内置入微导管的前循环动脉瘤，采用第二种方式。

    如弹簧圈通过支架网眼突入载瘤动脉内（多见于Neuroform第1代支架），可再置入一枚支架使弹簧圈突入部分位于两枚支架中间［6］。

    对于动脉分叉部位（如基底动脉末端、大脑中动脉分叉）的宽颈动脉瘤，有报道［11,12］可采用双支架呈“Y”形结合弹簧圈栓塞，即先置入一个支架并释放后，随后将第二个支架从第一个支架的网眼中穿出并释放，最后再行弹簧圈栓塞。亦有学者采用将支架一部分伸入动脉瘤内，一部分位于载瘤动脉内，利用支架形成瘤颈再行弹簧圈栓塞［13］。

    4  放置支架前后药物的应用

    由于支架具有潜在的致血栓性，因此除了在放置支架过程中采取肝素抗凝外，在放置前后还需行抗血小板治疗。常用的抗血小板药物为阿司匹林（aspirin）、氯吡格雷（clopidogrel）、噻氯匹定（ticlopidine）。一般为阿司匹林与另外一种药物联合应用。由于相对于噻氯匹啶来说，氯吡格雷起效时间较快，且不易导致血小板下降，因此多选用阿司匹林+氯吡格雷，但对于放置支架前后服药时间及服药剂量却并无统一标准。对于未破裂动脉瘤，多数学者主张术前需服用三天以上，剂量为阿司匹林100~500 mg/d+氯吡格雷75 mg/ d［4~7,10］，Howington等［4］建议术前服用7~10 d，但Wanke等［3］认为在术前一天给予阿司匹林300 mg+氯吡格雷225 mg即可。术后再服用阿司匹林100~500 mg/ d+氯吡格雷75 mg/d一至三个月［4~7,10］，然后再终生服用阿司匹林100~500 mg/d［3,5,10］（亦有学者认为仅需服用至术后半年［7］）。对于急性动脉瘤破裂病人来说，在置入支架前应用抗血小板药物有导致再破裂出血的风险。如果病人须急诊置入支架，则术前一次性给予氯吡格雷负荷剂量375~600 mg［4］或阿司匹林325 mg+氯吡格雷300 mg［10］。有的学者［6］认为最佳方案为分两步治疗：即先用弹簧圈行部分栓塞动脉瘤，然后给予抗血小板药物治疗，再置入支架并用弹簧圈栓塞动脉瘤颈部。

    5  并发症

    (1)释放支架困难：有学者［4,5,7,13］报道采用Neuroform第一代支架时常遇到释放支架困难甚至无法释放，有时需使用弹簧圈推进器，甚至会导致支架拉长或折断；(2)血栓形成［5,10,13］：由于支架有潜在的致栓性，因此术中需肝素抗凝,置入支架前后需长期抗血小板治疗。一旦发现血栓形成，应立即行溶栓治疗，常用措施为血管内给予阿昔单抗（Abciximab）。手术后需随访并定期复查MRA或DSA；(3)神经功能缺失［5,10］：如并非因血栓形成导致，通常为短暂的神经功能缺失。(4)其他较少见并发症：栓塞时动脉瘤破裂［3］、因应用抗血小板药物导致胃出血［5］、血管内膜剥离、腹膜后血肿［10］、腹股沟血肿等。

    6  展望

    Neuroform支架的出现给颅内宽颈动脉瘤的治疗带来了广阔的前景。而且随着其性能不断改进，其适应症范围也不断扩大。但对于急性动脉瘤破裂的患者，使用支架时仍面临着矛盾的选择：置入支架前如应用抗血小板药物则可能会导致再破裂出血；不应用抗血小板药物则可能会导致血栓形成。我们期待着出现性能更优的支架，可以解决上述矛盾。

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