控制性降压在神经外科手术中的应用

作者：曹宏卫    作者单位：浙江省淳安县中医院 淳安 311700

【摘要】  ［目的］探讨控制性降压在神经外科手术中的效果。［方法］选择脑外伤手术48例，随机分为控制性降压组（Ⅰ组，n=24例）和对照组（Ⅱ组，n=24例），I组用硝酸甘油进行控制性降压，观察出血情况。［结果］I组有5例出血量高于总血容量的20％，而Ⅱ组有11例，均予输血，I组出血量明显少于Ⅱ组，两组比较有显著性差异（P<0.05）。［结论］采用硝酸甘油进行控制性降压，能有效的减少术中出血量，减少输血的并发症。

【关键词】  控制性降压；硝酸甘油；神经外科手术

Application of Controlled Pressure Reduction in Neurosurgery Operation

　　Cao Hongwei

　　TCM Hospital of Chun’an County，Zhejiang Province（311700）

　　Abstract：［Objective］ To discuss the clinical effect of controlled pressure reduction on neurosurgery operation.［Method］ Select cerebral injury 48 cases，randomly divide into pressure reduction group（I，n=24）and control group（II，n=24 ），group I takes glonoin for controlled pressure reduction，observe the bleeding state.［Result］ In group I，5 cases had bleeding more than 20% of total volume，while group II，11 cases；both were made transfusion，the group I had less bleeding than group II，with marked difference between them（P<0.05）.［Conclusion］ Taking glonoin controlled pressure reduction can effectively reduce bleeding amount in operation and complication of transfusion.

　　Key words: controlled pressure reduction；glonoine；neurosurgery operation    　　外科手术中必然有出血，由于输血所致的HIV、HBV、HCV感染、输血反应、免疫抑制等后果严重，同时增加病人费用以及由此而引起的纠纷时有发生。如何减少术中输血，保障病人的安全，各级医务人员均在这方面进行了探讨，本院从2002年4月至12月利用硝酸甘油控制性降压用于神经外科手术，取得满意效果，报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　我院脑外伤手术48例，ASAⅢⅣ级，男35例，女13例，年龄13～47岁，随机分为控制性降压组（Ⅰ组，24例）和对照组（Ⅱ组，24例），所有患者凝血功能正常，术前血红蛋白（Hb）均大于110g／L，红细胞比容（Hct）均在30％以上，心电图（ECG）示窦性心动过速6例，无严重肝肾功能损害。两组病人一般情况比较无显著差异。

　　1.2 麻醉方法 

　　术前30min苯巴比妥钠2mg/kg、阿托品0.01～0.02mg/kg，入室后予惠普3046A监测血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、心率（HR）、呼吸频率（RR），留置导尿监测尿量。开放静脉后予咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼4～6μg/kg、维库溴铵0.10～0.12mg/kg、异丙酚1～2mg/kg行快诱导，经口腔明视气管内插入有囊气管导管连接Ohmeda Excel210SE麻醉机行机械通气，吸入O2+异氟醚维持麻醉，术中酌情追加维库溴铵、芬太尼维持肌松及镇痛。术毕前5～10min停用异氟醚，术毕根据患者潮气量、自主呼吸频率及吸人空气5min后，SpO2>90％，意识恢复后按常规操作拨出气管导管。

　　1.3  降压方法

　　I组将硝酸甘油10mg稀释到20m10.9％生理盐水中予注射器抽取后于手术开始前10min接佳士比3300PCA泵持续泵注1～3μg·kg-1·min-1，使血压缓慢降至基础血压的70±5％，术中降压期间维持血压80～95/30～50mmHg。两组麻醉开始后均输注复方乳酸钠及“706”代血浆。

　　1.4 输血与补液 

　　术中补液均用复方乳酸钠，采用称血纱布法加吸引瓶中血量计算出血量。当出血量超过总血容量的20％（总血容量以每公斤体重75ml计算）时给予输红细胞悬液及新鲜冰冻浆。

　　1.5 统计学方法 

　　数据均用均值±标准差（x±s）表示，行t检验，P<0.05为显著差异。

　　2 结果

    48例平均手术时间（150±24）min，I组降压时间（73±20.3）min，I组有5例出血量高于总血容量的20％，而Ⅱ组有11例，均予输血，I组出血量明显少于Ⅱ组，两组比较有显著性差异（P<0.05）。

　　3 讨论

    外科手术操作必然会发生出血,特别是血流丰富的组织和大血管实行手术,失血必较严重,甚至难以控制。大量失血时输血是习用的治疗措施,但如补血不足或不及时,对病人会有生命威胁,而输大量库存血时,将干扰正常生理,不仅可引起严重的并发症而且由此而引起的肝炎机会增多。此外对一些精细的手术如脑外科的手术,如果手术区充满血液,病灶极其周围的组织的解剖关系辨认不清楚,手术难度将增大。因此,如何做到主动控制,减少术中的出血量和出血速度,为手术提供便利条件,保障病人的安全,是麻醉和外科临床上的一个重要问题。神经外科手术中要打开颅骨，剥开骨膜时出血较多，很多手术中不免要输血。但输血的同时，病人难免有感染HBV、HCV、HIV的危险，据统计我国近年来输血后丙型肝炎发生率高达10～20％，个别地区达到60～70％。    　　控制性降压是指在全身麻醉下认为的将平均动脉压（MAP）降低到6.67～8.67KPa（50～60mmHg）［1］。控制性降压的主要目的是减少出血和输血，使手术野清晰，降低血管内的张力，提高手术的精确性，减少神经血管的误伤，有利于手术的操作，缩短手术时间，降低血管内的前，后负荷而改善心肌作功，减少结扎烧灼组织，使水肿程度降低，愈合快。理想的控制性降压药物应当给药方便,药效确切,起效与恢复快,无放射性的心动过速或高血压反跳［2］。据此,目前采用不同的药物包括吸入性的全麻药物安氟醚及异氟醚等均不能完全达到上述要求。现在多采用复合控制性降压,采用不同的方法与药物配合使用,扬长避短,使临床控制性降压更方便,灵活,而且更安全，如调整吸入麻醉深度减少扩血管药物用量，采用适量的β阻滞剂预防和处理降压期间反射性心动过速。控制性降压确实能减少手术失血量,但这种方法毕竟存在违背生理原则,阻碍机体内在反馈调节的一面,因此除要具备熟练的技术和临床经验外,还必须掌握基础理论知识,严格掌握适应证,方能保证安全。     　　我们采用硝酸甘油有目的进行控制性降压，硝酸甘油直接作用于容量血管，扩张静脉系统，减少了术中出血及输血，术野清晰且无继发性出血，但在使用硝酸甘油进行控制性降压过程中，往往会引起患者心率反射性增快。通过本文I组和Ⅱ组的比较，我们认为在监测完善的情况下，采用硝酸甘油进行控制性降压，能有效的减少术中出血量，减少输血的并发症及节约血源，解决部分病人经费紧张的问题。

【参考文献】  　 ［1］黄宇光，罗爱伦.高级医师案头丛书·麻醉学［M］.长沙：湖南科技出版社，2000：142.

　　［2］刘俊杰，赵俊.控制性降压 现代麻醉学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1999：681688.