无病灶性癫痫术前长程颅内电极埋置的适应证探讨

作者：蔡立新， 李勇杰， 张国君    作者单位：首都医科大学宣武医院北京功能神经外科研究所， 北京 100053

【摘要】  目的 探讨无病灶性顽固性癫痫手术前应用长程颅内电极埋置术定位致痫灶的适应证及可能将其省略的条件。 方法 回顾性分析82例术前MRI与CT证实无明显结构性病灶癫痫病人的手术治疗经验。根据我研究所制定的术前埋置电极适应证标准，采用电极埋置39例 （埋置组），省略电极埋置43例 （非埋置组）。术后随访1年以上，总结两组术前各项评估结果的特点，并比较手术预后效果。 结果 埋置组术后EngelⅠ与Ⅱ级25例 （64.1%），非埋置组术后EngelⅠ与Ⅱ级20例 （46.5%）；两组比较，差异无统计学意义 （P ＞0.05）。 结论 对于无病灶性顽固性癫痫病人，长程颅内电极监测是保障手术效果的一项重要手段。然而当发作间期异常放电焦点局限在单一脑叶并与发作起始点部位相一致时，如果此部位与发作症状学定位不悖，且在满足其他一定条件的前提下，少数病人可考虑省略颅内电极埋置而直接行致痫灶切除手术。

【关键词】  癫痫外科 颅内电极 无病灶性癫痫 适应证 脑电描记术

　　Indications of presurgical long-term intracranial electrode implantation for non-lesion intractable epilepsy

　　CAI Lixin, LI Yongjie, ZHANG Guojun,  et al.

　　Beijing Institute of Functional Neurosurgery, Xuanwu Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100053, China

　　Abstract:  Objective  To explore the indications and omission requirements for presurgical long-term intracranial electrode implantation (IEI) in patients with non-lesion intractable focal epilepsy.  Methods  Surgical experience with 82 epilepsy patients whose MRI and CT showed no structural lesion were reviewed respectively. Based on the indication criteria for omission of IEI, designed by our epilepsy center, 39 underwent IEI and 43 had direct surgical resection without IEI. All patients were followed up more than 1 year. The data from each presurgical non-invasive evaluation modality were summarized and seizure outcomes were compared between the two groups.  Results  The rate of Engel Ⅰ and Ⅱ was 64.1% (25 cases) in IEI group and 46.5% (20 cases) in non-IEI group, without statistical difference between groups (P > 0.05).  Conclusions  In order to get favorable surgical outcome, IEI is a very useful means for localizing epileptogenic zone in non-lesion epilepsy patients. However, if focal interictal epilepiform discharge was concordant with focal ictal discharge on the scalp EEG and EEG localization is not contradicted to the localization of seizure semiology, IEI could be possibly omitted under some specific circumstances.

　　Key words:  epilepsy surgery;  intracranial electrode;  non-lesional epilepsy;  indication;  electroencephalography      

　　无病灶性癫痫 （non-lesional epielspy，NLE） 是指在头颅MRI与CT影像上均无任何结构性异常改变的癫痫病人，其手术难度要明显大于病灶性癫痫，术后满意率只有46%左右[1]。多数NLE病人需要采用颅内电极埋置术 （intracranial electrode implantation，IEI） 并进行长程视频脑电 （V-EEG） 监测，进一步定位致痫灶后方能实施切除手术[2]。IEI不仅存在手术风险，而且价格也非常昂贵，很多病人难以负担。2001年6月～2006年1月，我所行癫痫手术治疗253例，其中NLE病人82例，在严格控制术前评估各项指标的前提下，对其中43例没有实施IEI而直接行致痫灶切除手术。现分析NLE组病人的临床资料，探讨其术前应用IEI定位的适应证及可能省略的条件。

　　1    对象与方法

　　1.1    一般资料    本组采用IEI 39例 （埋置组），其中男23例，女16例；年龄7～34岁，平均19岁；病程2～20年，平均9年。未采用IEI 43例 （非埋置组），其中男19例，女24例；年龄6～42岁，平均16岁；病程2～30年，平均7年。

　　1.2    术前评估内容及省略IEI的指标要求    手术前评估包括神经系统查体，行MRI与CT检查 （本组均阴性），头皮长程视频脑电图 （V-EEG） 监测，包括发作间期异常放电与发作期异常放电，发作间期单光子发射断层显像 （SPECT） 以及神经心理检查等。

　　经我院 （北京市癫痫中心） 多学科综合评估后，符合下列指标者，如经济难以负担IEI，考虑省略IEI而直接手术；否则制定IEI方案，先行IEI并行V-EEG监测后，再行致痫灶切除手术。省略IEI的指标要求 （图1）：①下述3项致痫灶定位指标中至少应有2个指标定位相互吻合，而剩余的1个指标即使不吻合也不与其他2项指标相悖：a. 发作症状可提供一定的定位信息：为部分性发作，或部分性发作继发全面强直-阵挛发作。b. 头皮长程V-EEG监测中，IED焦点局限在同一脑叶上 （定义为局限型）。c. 头皮长程V-EEG监测中，发作期放电起源部位不超过同一半球相邻的2个脑叶 （定义为局限性起源）。②发作间期SPECT结果提示局灶性血流低灌注，且定位包含其他术前评估方法所确定的脑叶。③头皮EEG发作间期放电焦点的电极部位不能在功能区部位，如C3、C4、F7、O1或O2等。④术中采用皮质脑电监测 （ECoG），根据监测出的发作间期放电结果制定手术切除范围。必要时需病人能够配合术中唤醒，进行皮质电刺激定位功能区。

　　1.3    术后随访与评估    本组皆随访1年以上。按照Engel预后分级标准，效果为EngelⅠ与Ⅱ级的定为疗效满意。应用SSPS 11.5进行统计学分析。

　　2    结    果

　　非埋置组发作症状学定位与发作间期放电部位一致31例 （72.1%），埋置组则为18例 （46.2%）。头皮EEG异常放电特点见表1。非埋置组术后效果满意20例 （46.5%），埋置组25例 （64.1%）；两组比较，差异无统计学意义 （χ2 = 2.56，P ＞0.05）。

　　3    讨    论

　　NLE是近年来癫痫外科中较新的概念，在术前评估、手术方法以及术后效果上均与病灶性癫痫有着显著的差别。事实上，NLE是一个相对主观的概念，因为判断是否为NLE完全取决于医师的阅片水平以及影像学检查所使用设备的先进程度和扫描时的条件设置。本组在术前评估时均采用我院统一的MRI设备检查，并在全中心讨论时均被一致认为是NLE，基本上排除了上述因素的影响。

　　在评估NLE病人是否需行IEI手术之前，首先要明确病人是否为局灶性癫痫，这一点非常重要，我们在省略IEI指标中首先提出了发作症状应为部分性发作；其次强调病人应为顽固性癫痫且病人与家属强烈要求手术治疗。明确癫痫的顽固性有助于排除那些药物治疗远期疗效较好的特发性癫痫。另一方面，由于NLE的手术效果远不如病灶性癫痫，医师要承担很大的手术风险，因此，应重视术前病人及其家属对于手术治疗的意愿是否强烈。国外的癫痫中心对于这一点非常重视，并由社会工作者主要负责，国内目前在这方面还很欠缺。

　　IEI是近年来伴随癫痫外科飞速发展而迅速成熟的一项术前侵袭性评估手段。当所有术前评估结果均证明病人为局灶性癫痫，但仍缺少一些具体的信息来指导手术时，应考虑采用IEI。这些具体信息包括致痫灶与影像学病灶之间的相互关系，影像学上无病灶时致痫灶的部位与范围，致痫灶与功能区之间的相互关系，及非侵袭性检查结果相互矛盾等[3]。对于NLE，以往多数文献均强调了应用IEI的重要性，认为应尽可能采用IEI来准确定位致痫灶的部位与范围，并通过尽可能局限的手术切除而达到最为满意的效果[4]。然而，最近来自Cleveland癫痫中心的报告结果显示：虽然63%的NLE病人采用了IEI手术，但与未采用IEI病人的术后效果比较，并无显著性差别；作者强调在复杂病例中IEI对于设计手术切除方案非常重要，但对部分病人，依靠丰富的临床经验并通过非常深入的非侵袭性术前评估，致痫灶定位的准确性与埋置电极后的准确性可能不相上下[5]。另一方面，由于埋置范围的局限性，对于那些特别复杂的病人，如致痫灶位于皮质深部或癫痫异常放电传导迅速时，增加IEI并不会在很大程度上提高术后满意率。除此之外，IEI为侵袭性检查，存在出现严重并发症的风险[6]。不仅如此，病人还将承担巨大的经济负担，有些潜在的可手术病人因不能负担IEI费用而被迫失去了获得有效治疗的机会。因此，如何提高癫痫外科的“性效比”是摆在每位癫痫外科医师面前的一个课题，也就是说，在只能提高很小的术后效果的情况下，是否值得承担风险并负担很高的费用进行IEI。在所有NLE中筛选出少量病人，不采用IEI而直接行切除手术并获得与埋置后相似的手术效果，具有重要的意义。

　　本组结果表明：在严格控制术前评估多项指标的前提下，埋置组与非埋置组术后满意率分别为64.1%与46.5%，前者要高于后者，但两者之间差异并无统计学意义。因此，我们认为：通过认真、慎重的术前评估与严格的适应证控制，一些NLE病人可以省略IEI而获得与埋置电极后相似的手术效果。在我们选择的指标中，头皮V-EEG最为关键，它是决定是否需要采用IEI最重要的指标[7]。在非埋置中，发作间期放电为局限型的比例明显高于埋置组，且发作间期与发作期放电部位相一致的比例也大大高于埋置组。临床中，如果NLE的头皮EEG存在较为局限的发作间期放电，且其部位与发作期放电的起源部位相一致，将可能省略IEI。我们同样将发作期放电作为一项非侵袭性定位的重要指标，但应该强调，头皮EEG所示发作期放电往往是发作传播的结果，因此，只有当其与发作间期放电定位相一致时才具有较为重要的定位意义，否则应十分慎重[8]。临床上，不同部位起源的癫痫综合征可以表现出相似的发作形式，因为症状带所反映的多是发作起始后异常放电传播的结果[9]。此外，症状学作为术前评估手段，其可靠性在整体评估中的地位与评估医师对其认识的深度有关，单纯依靠症状学定位是不可靠的。我们将发作症状学定位与发作间期放电部位一致作为一项重要指标，大大增加了症状学定位的意义，非埋置组中的一致性明显强于埋置组。当症状学定位与发作间期放电部位一致时 （不相违背即可认为一致），可以作为省略IEI的一个理论支持，但不是充分条件；反之，如果症状学定位与发作间期或发作期放电部位位相差很远，则需采用IEI进一步定位。

　　本研究没有将发作间期SPECT结果作为术前评估中很重要的判断指标，因为多数SPECT的报告结果均为多个脑叶出现异常表现。但当所定阳性部位包含其他术前评估所确定的脑叶时，亦可作为一项支持指标。虽然文献报告发作间期PET的定位价值远比发作间期SPECT要大[10]，但PET检查高昂的费用使其在国内很难成为一项术前评估中的常规检查。目前，国外许多先进的癫痫中心在术前评估中均行发作期SPECT检查，虽然操作较为繁琐，但如果操作规范，则对定位NLE致痫灶具有巨大的辅助作用[10]。对此，国内癫痫中心应给予足够的重视。

　　综上所述，在决定是否省略IEI而直接手术之前，癫痫外科医师应对术前各项非侵袭性评估结果进行充分的分析与总结，只有在对致痫灶的大致范围有较充分把握的前提下，才可考虑是否存在不埋置电极的可能性。当发作间期放电焦点与发作期放电起源点一致，且与发作期症状学定位不悖时，即使与发作间期的SPECT定位不完全一致，亦可考虑省略IEI。除此之外，还应重点考虑以下两个问题：①判断所定致痫灶的部位是否远离重要的功能区。例如，当术前头皮EEG中发作间期或发作期放电定位在C3或T5电极上时，即使上述各个指标均非常一致，亦不能省略IEI，否则将在术中遇到很大麻烦，如切除过于保守会使预后不佳，过于大胆则可能给病人带来严重的后遗症。术中唤醒皮质电刺激定位功能区在此类病人中非常重要，但需要术中病人的积极配合才能完成。②即使定位不是位于功能区，癫痫外科医师是否具备丰富的术中ECoG监测知识和熟练判定功能区解剖部位的神经外科技能，亦为能否省略IEI的一个必要条件。在术中没有明确可视病灶的情况下，ECoG将是判定手术切除范围的惟一指导工具。手术小组应熟练掌握通过ECoG判定致痫灶的相关知识，这样可以在很大程度上避免手术的盲目性[11-12]。必须承认，相对于埋置组，非埋置组手术切除的范围要偏大，损伤某些神经系统潜在功能的可能性要高。因此，如果病人经济条件允许，对于NLE病人应提倡实施长程IEI，特别是在开展癫痫外科不久的单位。

　　本研究的目的是在保证手术效果及安全性的前提下，通过严格地筛选适应证，使一些经济条件差的NLE病人可以省略IEI而直接行癫痫手术治疗，并不是提倡盲目地省略IEI。同时，我们强调经济原因不应作为是否采用IEI的主要考虑因素。对于那些需要IEI而又不能负担其费用的病人，即使放弃手术也不应省略IEI而勉强手术，否则将给病人带来非常严重的后果。

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