听觉诱发电位指数在神经外科介入治疗中的应用
发表时间：2009-10-20 浏览次数：552次
作者：孟春 梁禹 作者单位：300060 天津 天津环湖医院麻醉科
【摘要】 目的 探讨听觉诱发电位指数(AAI)、靶控输注及喉罩应用于神经外科介入治疗的可行性及有效性。方法 将40例ASAⅡ～Ⅲ级，动脉瘤分级Ⅱ～Ⅳ级接受神经外科介入治疗全身麻醉的患者随机分为A、B两组，每组20例，两组均应用丙泊酚靶控瑞芬太尼阿曲库铵静脉维持麻醉，插入喉罩进行机械通气。A组为AAI指导组，通过维持AAI值于20～25来调节丙泊酚的靶浓度值；B组为对照组，凭借血流动力学参数来调节丙泊酚的靶浓度值。记录麻醉期间血流动力学及AAI的变化、麻醉药物用量、术毕清醒时间、拔管时间及有无发生术中知晓。结果 40例患者均安全顺利经过介入治疗过程, 两组患者血流动力学指标及术毕拔管时间差异无统计学意义(P>0.05)，A组丙泊酚用量及术毕清醒时间少于B组(P<0.05)，两组均未发现术中知晓。结论 AAI作为一项新的麻醉深度监测指标可被有效地应用于神经外科介入治疗全麻监测，实现给药个体化，提高麻醉安全性，减少术中知晓的发生率。
【关键词】 听觉诱发电位指数； 颅内动脉瘤； 介入
Using Auditory Evoked Potential Index in Neurosurgical Endovascular Treatment MENG Chun,LIANG Yu.Department of Anesthesiology,Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300060,China
【Abstract】 Objective To investigate the effectiveness and feasibility of using auditory evoked potential index(AAI), targetcontrolled infusion(TCI) and laryngeal mask airway(LMA) in neurosurgical endovascular treatment. Methods 40 patients(ASAⅡ～Ⅲ, aneurysm degreeⅡⅣ)，who were undergoing neurosurgical endovascular treatment under general anesthesia were randomly divided into two groups(n=20 each), all the patients were maintained anesthesia with propofolremifentanilatracurium by TCI, LMA to administer mechanical ventilation, GroupⅠ(AAI group), adjusted TCI concentration of propofol by maintaining AAI from 20 to 25; GroupⅡ(control group), according to hemodynamic data to adjust TCI concentration of propofol. All the following data were recorded, such as hemodynamic data, AAI, the dosage of anesthetic drug, awaked time and the time of extubated LMA after operation, whether happened awareness during operation. Results The operations on all patients were successful. There were no differences between two groups on hemodynamic data and the time of extubated LMA after operation (P>0.05).The dosage of propofol and awaked time after operation of groupⅠwere lower than that of group Ⅱ (P<0.05).There was no awareness happening during operation. Conclusion As a new reference of measuring the depth of anesthesia, AAI can be effectively used during general anesthesia for the operation of endovascular embolization in intracranial aneurysms, to achieve medication individually, elevate the safety of anesthesia and reduce awareness rate during operation.
【Key words】 Auditory evoked potential index；Intracranial aneurysm；Endovascular treatment
随着神经外科介入技术的不断发展，颅内动脉瘤治疗也由外科手术转向介入性微创治疗。它具有重复性强、定位准确、操作简便、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点。介入治疗操作精细，麻醉要求苏醒迅速、循环平稳，控制颅内压，避免动脉瘤意外破裂，因此必须掌握好麻醉深度以避免出现术中知晓。听觉诱发电位指数(AAI)是新近出现的麻醉深度监测指标，它可反映皮层及皮层下脑电活动，与多种麻醉药有量效关系，可以直观、连续、实时、精确地反映麻醉深度。
1 资料与方法
1.1 病例选择 40例颅内动脉瘤患者，年龄35～63岁，体重60～75 kg，男22例，女18例，ASA Ⅱ～Ⅲ级，动脉瘤分级Ⅱ～Ⅳ级，病变部位包括前交通动脉瘤15例，后交通动脉瘤11例，大脑中动脉瘤8例，其他部位6例。所有患者无听力障碍及长期服用镇静、抗精神病类药物史。将患者随机分为两组，每组20例：A组为AAI指导组，B组为对照组。
1.2 术前准备 患者于术前常规进行全身系统检查，术前12 h禁食禁水，不应用术前药。
1.3 麻醉实施 麻醉诱导：丙泊酚1～2 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，罗库溴铵1.0 mg/kg；插入喉罩，麻醉机(Evita2 德国)进行机械通气，频率12次/min，潮气量8～10 ml/kg。呼气末CO2维持在35～40 mmHg。两组均采用阿斯利康公司1%丙泊酚维持麻醉，将患者的年龄、体重及设定的效应部位浓度值输入ALARIS P6003(TCI+TIVA)泵，由其控制持续输注丙泊酚。在B组，麻醉医生根据血流动力学参数调节丙泊酚的效应部位浓度值；在A组，麻醉医生通过维持AAI值于20～25来调节丙泊酚的效应部位浓度值。麻醉维持选择瑞芬太尼和阿曲库铵，应用TCII型泵(北京思路高公司)实施靶控，浓度分别为3 ng/ml和1 μg/ml。
1.4 术中监测 应用美国Omnicare CMS Medel 2多功能监测仪持续监测患者脉搏、动脉血氧饱和度(SpO2)、无创血压(BP)及心率(HR)。连接Danmeter公司Aline无创麻醉深度监护仪，将患者相应部位皮肤用细砂纸摩擦中性肥皂水脱脂后，将3个特制电极分别贴在前额正中(正极)、右乳突(负极)和前额正中偏右4 cm处(参考电极)，戴上耳机给予双耳70 dB、6.9 Hz持续2 ms的咔嗒声刺激。分别记录麻醉诱导前、诱导后、喉罩置入时及术终患者改良镇静清醒评分(OAA/S)≥4分时上述各项参数、麻醉药总量、麻醉清醒时间(即停用丙泊酚至术终患者OAA/S≥4分的时间)和拔管(手术结束至拔除喉罩)时间。术后24 h内随访患者有无术中知晓。
1.5 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件，采用t检验或χ2检验。
2 结果
2.1 一般情况比较 两组患者性别、年龄、体重、手术时间等差异均无统计学意义(P<0.05)。
2.2 麻醉用药量的比较 A组丙泊酚的用量低于B组(P<0.05)。瑞芬太尼和阿曲库铵的用量差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1 两组患者麻醉用药量 与B组比较，*P<0.05
2.3 血流动力学指标及其他 两组各时点血流动力学变化差异无统计学意义(P>0.05)。A组患者平均清醒时间为(9.75±0.7)min，短于B组(13.75±1.0)min(P<0.05)。拔管时间两组差异无统计学意义(P>0.05)，术毕随访两组患者均未出现术中知晓。
3 讨论
颅内动脉瘤介入治疗是在数字减影下由动脉系统进入动脉瘤内进行弹簧圈填充，以减少血流对动脉瘤壁的冲压，防止动脉瘤破裂的技术，具有不开颅、创伤小、出血少等特点，是近年来治疗颅内动脉瘤的发展趋势［1］。栓塞术的时间一般都在2～3 h以上，需患者长时间制动，术者在患者完全配合下方能操作精细，特别是在释放弹簧圈时患者的身体活动会干扰标记和路径图，从而影响释放的精度。同时，此类患者多数在瘤体破裂出血后方检查发现，病情变化迅速，患者精神高度紧张，任何微小的刺激均可诱发再次出血而猝死，现主张超早期(0～3 d)介入治疗。多数患者术前无法做到全面的检查和较为系统的治疗，术前准备时间相对仓促。因此对麻醉提出较高要求：①充分评估患者病情，备妥一套完整的麻醉处理方案。②要求麻醉平稳、绝对制动, 减少患者的应激反应，避免血压的剧烈波动(血压升高，可诱发动脉瘤破裂；血压较低又会引起血管痉挛或栓塞，都应避免发生［2］)。③麻醉苏醒迅速，以便外科医师及早对神经系统功能进行术后评估。④减少麻醉医师术中单次给药操作，缩短暴露在放射线下的时间。⑤避免术中知晓。
目前在颅内动脉瘤介入治疗中均倾向于选择全身复合麻醉，以往神经安定镇静复合局部麻醉的方法已很少使用。随着麻醉技术的发展，在AAI指导下应用丙泊酚瑞芬太尼靶控输注及喉罩置入，可很好地满足上述麻醉要求。
听觉诱发电位(AEP)是声音刺激听觉传导通路后，从耳蜗至皮层的一段生物电活动。在接受刺激后10～100 ms内产生的一系列波称为中潜伏期听觉诱发电位(MLAEP)，主要反映中间膝状体和原始听觉皮层的电活动。在AEP中MLAEP个体间及个体本身差异很小，且在大多数麻醉药作用下呈剂量相关性变化。因此，MLAEP较AEP中其他成分更适于麻醉深度的判断，但是MLAEP原始波形的变化在临床监测中不易观察，且易受干扰。因此Mantzaridis等首先提出了AAI这一概念，将MLAEP中有意义的潜伏期、振幅等变化以数学模型量化成0～100指数，其数值越高，代表麻醉越浅或越清醒。通常认为AAI在60以上为清醒，40～60为睡眠状态，30～40为浅麻醉，30以下为临床麻醉状态。大量研究认为听觉诱发电位是现今最有价值的麻醉深度监测指标之一，能够较客观、直观地反映麻醉深度，可较好地反映麻醉药的镇静作用，且与大多数静脉麻醉药和吸入麻醉药的镇静程度有良好的相关性［3］。本研究显示，A组患者在AAI的反馈调控下，丙泊酚的用量明显低于B组，麻醉平均清醒时间也较B组明显减少，并且未发生术中知晓，说明AAI通过为麻醉深度监测提供量化指标，可明显减少麻醉药的用量，避免了通过盲目加深麻醉来弥补镇痛与肌肉松弛不足的倾向。研究中还发现在患者心率增快、血压上升或出现体动反应前几秒，AAI值即升高，提示其可能更敏感地预测丙泊酚靶控输注麻醉的减浅，预防术中知晓。这与Nishiyama等［4］认为AAI较目前其他麻醉深度监测指标具有更快的反应性结论一致，但AAI是否可以预测体动反应却有待进一步探讨，Kurita与Struys的研究则反映出不一致的结果［5，6］。
AAI作为一种新型的麻醉深度监测参数，可有效指导麻醉用药、预防术中知晓，再辅以靶控输注及置入喉罩，在神经外科介入治疗中可最大限度地实现给药个体化，缩短麻醉时间、维持血液动力学稳定、保障了介入治疗的效果，减少并发症的发生。
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2 Yalamanchili K,Rosenwasser RH,Thomes JE,et al.Frequency of cerebral vasospasm in patients treated with endovascular occlusion of intracranial aneurysms.Am J Neuroradiol,1998,19(3):553558.
3 Mantzaridis H,Kenny GN.Auditory evoked potential index:a quantitative measure of changes in auditory evoked potentials during general anaesthesia.Anaesthesia,1997,52(11):10301036.
4 Nishiyama T,Matsukawa T,Hanaoka K.A comparison of the clinical usefulness of three different electroencephalogram monitors:bispectral index,processed electroencephalogram, and alaris auditory evoked potentials.Anesth Analg，2004,98(5):13411345.
5 Kurita T,Doi M,Katoh T,et al.Auditory evoked potential index predicts the depth of sedation and movement in response to skin incision during sevoflurane anesthesia.Anesthesiology,2001,95(2):364370.
6 Struys MM,Jensen EW,Smith W,et al.Performance of the ARXderived auditory evoked potential index as an indicator of anesthetic depth:a comparison with bispectral index and hemodynamic measures during propofol administration.Anesthesiology,2002,96(4):803816.
