颈段椎管神经源性肿瘤的手术治疗

    作者：陈海宁    作者单位：230001 合肥,安徽省立医院神经外科

    【摘要】  目的 总结颈椎管神经源性肿瘤手术治疗的方法与经验。方法 回顾近12年来我科收治的51例颈椎管神经源性肿瘤的手术情况，其中部分病例采用显微外科治疗。结果 51例肿瘤全切除，神经系统症状均有改善。结论 选择合适的手术入路可以全切除肿瘤，并取得良好的效果，手术要应用显微外科技术，保护神经根和脊髓，以及颈脊柱的稳定性。

    【关键词】  颈椎 神经源性肿瘤 显微手术

    Surgical treatment of cervical neuromas  CHEN Haining,FU Xianming,WANG Yehan,et al. Department of Neurosurgery,Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,China.

    Abstract:Objective  To summarize the neurosurgical method and experience of cervical neuromas. Methods  The surgical findings of 51 cases of cervical neuromas  in last 12 years were reviewed retrospectively.A part of the cases were treated with microsurgical technique. Results  Complete resection was achieved in all cases, and neurological status was  improved after surgery. Conclusions  Complete resection with good neurological results can be achieved by using appropriate approaches,microsurgical techniques,preservation of the cervical nerve root and spinal cord, stability of the cervical spines should be attached to importance by the neurosurgeons.

    Key words:cervical canal;neuromas;microsurgery

    颈椎管神经源性肿瘤的手术治疗效果大多较好，但随着影像学检查与手术设备的不断改善，我们对手术又提出了更高的要求，既要完全切除肿瘤，又要尽量保留脊柱的稳定性和脊髓及神经根的原有功能。而对于高颈段椎管肿瘤，由于肿瘤常压迫上颈段脊髓和延髓，影响到病人的呼吸和循环，因此手术的难度较大，风险也较高。我院从1995年1月～2007年1月共收治了颈椎管神经源性肿瘤病人51例，其中哑铃型肿瘤17例，手术效果满意，总结如下。

    1  资料和方法

    1. 1  一般资料  本组男29例，女22例；年龄8～68岁，平均42岁。平均病程18个月。

    1. 2  临床表现  肢体乏力43例，肌力Ⅲ～Ⅳ级，一侧肢体麻木24例，颈部疼痛和神经根疼痛19例，大小便障碍4例，胸闷1例。

    1. 3  影像学检查  全部病人均行CT和MRI检查，部分病人还做了颈椎正、侧、斜位X光片检查。MRI检查显示肿瘤在T1加权像上呈等信号及稍高或稍低于脊髓的信号，T2加权像呈高于脊髓的信号，增强后呈均匀强化，部分肿瘤因有囊性变而呈环行强化。像学检查显示：51例病人中，哑铃型肿瘤17例，肿瘤位于C1～4颈椎节段的有37例，除1例肿瘤位于脊髓的腹侧方外，其余肿瘤均位于脊髓的侧方、侧前方或侧后方。

    1. 4  手术方法  采用俯卧位或侧俯卧位，后正中切口入路。以肿瘤为中心，暴露肿瘤的上下极，对哑铃型肿瘤，则咬开相应的椎间孔，尽可能地暴露肿瘤。在显微镜下剪开肿瘤周围的蛛网膜。剥离肿瘤，切断肿瘤血供，对穿过肿瘤无法剥离的神经根，予切断。整个过程应尽量减少或避免对脊髓的牵拉。对哑铃型肿瘤，则先处理其硬脊膜外部分，先尽可能将包膜周围血供切断，然后分块切除肿瘤，待硬脊膜外肿瘤完全切除后，再切开硬脊膜，处理硬脊膜下部分肿瘤。由于哑铃型肿瘤的长期压迫，瘤周的椎管内静脉丛常较丰富，破裂后常出血汹涌，因此术中遇到静脉丛出血时，直视下电凝止血，非直视下明胶海绵或止血纱布压迫止血。手术后颈椎制动三个月。

    2  结  果

    本组肿瘤均全切除，切除肿瘤体积最大为6  cm×3  cm×2  cm，最小为1.5  cm×1.5  cm×2 cm。术后躯体感觉平面均有下降，肢体麻木、瘫痪等症状均有不同程度的改善。1例C1-2神经鞘瘤，术后出现呼吸浅慢，血氧饱和度下降，经呼吸机辅助呼吸3 d后，呼吸恢复正常。术后病理报告：神经纤维瘤10例，神经鞘瘤41例。

    3  讨  论

    颈椎管神经源性肿瘤是颈椎管肿瘤中最常见的类型，大多数生长在硬脊膜内，但是大约有15%会沿着神经根长出硬脊膜外进入椎间孔，甚至到椎管外。本组17例为哑铃型，约占33%，与Lot报道相符［1］。手术切除颈椎管神经源性肿瘤要面临以下几个问题，即手术入路的选择、神经根和脊髓功能的保护、脊柱稳定性的保护等。

    颈部椎管内肿瘤手术的常用入路为后正中入路，对于哑铃型肿瘤，根据情况亦可采用旁正中入路、颈外侧入路或颈前方入路。颈后中线入路可以显露颈髓的背侧和背外侧，在肿瘤平面加一横切口离断一侧椎旁肌肉，并咬除一侧小关节突，可以有效显露椎间孔及距硬脊膜囊外侧缘4 cm以内的区域［2］。本组病例全部采用后正中入路。但在手术中我们发现，对于哑铃型肿瘤在切除椎管外部分时，往往要切除颈椎关节突，而这势必对颈椎的稳定性造成影响。在文献中也报导一些病人的椎管内部分肿瘤很容易切除，而椎管外却往往有少量残留［3］。对于这种情况可考虑采用其他入路，如侧方入路或前方入路。侧方入路包括前侧方入路与后侧方入路。前方入路由于存在有一些缺陷而少有人使用，如(1)手术野较深并且暴露有限；(2)硬脊膜外静脉丛过度出血；(3)脊柱的稳定性需要重建；⑷由于脊柱前方有手术遗留下空腔，术后易发生脑脊液漏［4］。目前，前侧方入路使用较多，一般应用于C2以下的颈椎管哑铃型肿瘤，其皮肤切口在胸锁乳突肌前缘。前侧方入路有以下优点：(1)可有效显露椎动脉以及椎动脉上发出的供瘤动脉；(2)可通过被肿瘤扩大的椎间孔切除椎管内的和长入硬脊膜下的部分肿瘤；(3)不需要做椎体融合术；(4)手术并发症非常低。后侧方入路一般应用于C1～2的肿瘤，。但Kyoshima等认为，由于C1～2之间没有椎间孔，且椎间隙较大，采用后方入路切除C1～2哑铃型肿瘤也是满意的，且不必顾及术后脊柱的稳定性［5］。我们也有同样体会，对C1～2的肿瘤我们全部采用后方入路，肿瘤的暴露与切除都较满意。

    在切除肿瘤时应尽量减少甚至避免对脊髓的牵拉。因此手术应在显微镜下进行，首先应辨别清楚肿瘤与神经、血管和脊髓的关系，显露完成后，应从上下内外四个方向观察肿瘤与上述结构的关系，将肿瘤与之粘连的蛛网膜轻柔剪开分离，了解供瘤血管的来源以及确定肿瘤的可动度。对于脊髓后方和侧方的肿瘤，切除多较容易。但对侧前方的肿瘤，特别是侧前方较大的肿瘤，应先将肿瘤包膜纵形切开，先于囊内分块切除肿瘤，最后分离肿瘤包膜，切断血供，全切肿瘤。此时如果整块切除肿瘤，就很容易造成脊髓损伤。我们体会，采用显微外科技术、分块切除肿瘤、轻柔分离粘连、仔细辨认血管和神经的走行、尽可能减少对脊髓的牵拉，是手术成功的关键。全切肿瘤时要完全保留神经根也是非常困难的，在显微镜下仔细剥离与肿瘤粘连的神经根，对于穿过肿瘤无法剥离的感觉根予以剪断，术后未发现明显的功能缺失。目前对于神经根的处理存在两种观点，一种认为，切断神经根可能会引起严重的和永久性的功能缺失，主张为保留神经根可残留部分肿瘤。另一种则认为，被肿瘤包裹的神经根已经没有功能了，切断神经根只会引起微弱的功能缺失［6］。

    脊柱的稳定性依赖于脊柱的完整性，因此术中定位要准确，尽量减少椎板的切除范围。目前有作者采用半椎板切除的方法切除肿瘤，由于其保留了一侧的椎板、棘突和韧带，因此对保留颈椎的稳定性十分有利［7］。但是，如果是哑铃型肿瘤，骨质切除范围必然较大。目前认为，切除1～2节关节突内1/3不会造成脊柱的稳定失衡，但如果将一侧关节突完全切除就会对其稳定性构成影响［8］。颈椎后部结构在负重和维持其稳定性上具有重要的功能，体外生物力学测试表明颈椎后方结构负载纵向负荷的64%，曲伸测试表明要维持颈椎的稳定不但需要前柱的完整而且需要至少一侧小关节的完整［9］。据Herkowitz报道，成人多节段颈椎板切除后2年内后凸畸形的发生率为25%［10］。因此，要保持脊柱的稳定性，应以预防为主，尽可能少地切除椎板和关节突。但如果切除范围过大，就要通过内固定术和植骨融合术来获得良好的近期和远期稳定性。

【参考文献】［1］ Lot G，George B. Cervical neuromas with extradural components:surgical management in a series of 57 patients［J］．Neurosurgery,2007, 41：813．

［2］朱风仪，陈志勇，刘宁，等．颈段椎管哑铃形肿瘤的手术治疗［J］．安徽医科大学学报，2003，38：474．

［3］杨志权，易善楚，彭泽峰，等．颈椎管内神经鞘瘤和神经纤维瘤的手术治疗［J］．中国脊柱脊髓杂志，2003，13：484．

［4］John E，Paul C. Midline ventral intradural schwannoma of the cervical spinal cord resected via anterior corpectomy with reconstruction: technical case report and review of the literature［J］．Neurosurgery,2003, 52：1482．

［5］Kyoshima K，Uehara T，Koyama J. Dumbbell C2 schwannomas involving both sensory and motor rootlets: report of two cases［J］．Neurosurgery,2003, 53：436．

［6］Celli P. Treatment of relevant nerve roots involved in nerve shesth tumour:removal or preservation? ［J］．Neurosurgery,2002, 51：684．

［7］马长城，王震宇．半椎板切除入路治疗颈椎管哑铃型肿瘤［J］．中国微创外科杂志，2001，12：336．

［8］雷鹏，孙文海，荔志云，等．颈段脊髓侧方及腹侧肿瘤的外科治疗［J］．中国临床神经外科杂志，2000，5：24.

［9］蒋清．后路肿瘤摘除固定融合一期手术治疗颈椎椎管内肿瘤［J］．中国现代手术学杂志，2004，8：108．

［10］ Herkowitz HN．A comparision of anterior cervical fusion，cervical laminectomy，and cervical laminoplasty for the surgical management of multiple level spondylotic radiculopathy［J］．Spine，1988，13：774．