锁孔入路内镜辅助治疗自发性脑出血23例

     作者：叶明,高觉民,汤忠华,樊炼,傅传经,李建,李铭,胡静    作者单位：210029 南京中医药大学第一临床医学院(叶明);江苏省中医院神经外科(高觉民,汤忠华,樊炼,傅传经,李建,李铭,胡静)

     【摘要】  目的 探讨神经内窥镜在自发性脑出血手术中的应用。方法 总结德国Rudolf神经内窥镜手术治疗23例自发性脑出血的临床资料。结果 本组病例术后复查ＣＴ示：血肿完全清除16例，占70％，近全部清除者5例，大部分清除者2例。结论 锁孔入路内镜辅助下手术治疗自发性脑出血具有定位精确可靠，手术损伤小，术后并发症少，康复快等优点。

     【关键词】  脑出血;神经内窥镜

     23 cases spontaneous intracerebral haematoma treated by Neuroendoscope assisted key-hole approach   YE Ming, GAO Jue-min, TANG Zhong-hua, et al. Department of Neurosurgery, First Clinical Medical College, Nanjing Traditional Chinese Medicine University,Nanjing 210029,China

    Abstract:Objective  To discuss the application of neuroendoscope in spontaneous intracerebral haematoma operation. Methods  23 cases  of spontaneous intracerebral haematoma operated by neuroendoscope were summarized. Results  Postoperative CT demonstrated  that total evacuation  of haematoma in 16  cases, nearly total evacuation in 5 patients and bulk in 2 cases.Conclusions  Endoscope-assisted surgery for spontaneous intracerebral haematoma  has advantage of  localization , slight damage and afew  complication.

    Key words:cerebral Haemorrhage; neuroendoscope

    自发性脑出血是常见的急危重症之一，致残率、死亡率均极高。随着微侵袭手术概念的提出，我科采用锁孔入路内镜辅助下颅内血肿清除术,通过临床指标和治疗效果的研究，发现神经内窥镜的使用使自发性脑出血的疗效及生存质量有了进一步的提高。现报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  本组病例共23例，男15例，女8例，年龄40～88岁，平均61岁。既往有高血压史者19例，占82.6％，入院时血压均≥150/90 mmHg。按王忠诚主编《脑血管病及其外科治疗》的五级分类法，入院时意识状态Ⅱ级12例，Ⅲ级8例；IV级3例。全部病人均由CT确诊，血肿量的估计使用多田氏公式。本组病例除1例小脑内出血量在15 ml左右，幕上血肿均大于30 ml，最多达100 ml，平均58 ml。基底节区血肿10例（含部分血肿破入脑室5例），丘脑血肿2例，单纯脑室内铸形血块为主或伴梗阻性脑积水者6例；脑叶皮层下血肿4例；小脑内血肿1例。

    1.2  方法  根据ＣＴ图像定位，选择血肿最大层面及血肿长轴在脑表面的投影作为靶点，选择手术入路和穿刺点，用神经内窥镜专用穿刺针，循穿刺道缓慢进入血肿腔，旋转内窥镜沿血肿长轴前进，更换30°神经内窥镜对血肿腔的死角进行探查，确定无出血后，撤去内窥镜。

    2  结  果

    术后一周，神清12例，嗜睡8例，昏迷2例，死亡1例。术后一个月，清醒16例，嗜睡4例，昏迷1例，死亡1例。术后复查CT血肿完全清除16例，近全部清除者（血肿残余量<10 ml）5例，大部分清除者（血肿残余量10～20 ml）2例。术后一个月按全国第四届脑血管病学术会议（1995年），神经功能缺损程度评分，基本痊愈13例。显著进步 4例，进步3例，无变化1例，恶化或死亡2例。

    3  讨  论

    II~IV级脑出血病人手术明显优于内科治疗，已是神经内、外科医师的共识，早期手术能迅速清除血肿，减轻对周围脑组织压迫，减少继发损伤，提高生存质量［1］。在神经内窥镜辅助下手术清除脑内血肿的主要优点如下：（1）可在直视下清除血肿，能及时发现和处理血肿腔的出血，区分血肿腔和正常脑组织，避免了新的出血和神经功能障碍；（2）内窥镜照明好、并具有一定的放大作用，能清楚的观察整个血肿腔，发现小的出血点，并能用激光或双极电凝对小的出血点彻底止血；（3）微创手术损伤小，精确定位后，只需要单一小骨孔或小骨瓣开颅，避免了脑组织的牵拉、神经、血管的损伤。由于内窥镜直径小，将其置入穿刺通道工作时，避免了对周围正常脑组织的过度牵拉和挤压，减少了继发性损害［2~4］；（4）再出血发生率低，血肿清除末缓慢地退出内窥镜时，能发现和处理穿刺道的出血。

    我们对锁孔入路内镜辅助下血肿清除术体会是：（1）术前要精确定位：根据CT选择血肿最大层面作为靶点，穿刺时避开重要功能区，并沿血肿长轴穿刺［5］，如能配合立体定向则效果更好；（2）清除血肿：液态血肿通过吸引器孔将其清除，对较硬的血肿则采用内窥镜前端轻轻抵住血块，然后用肿瘤钳钳碎后用吸引器吸出。操作可在镜内通道完成，也可在镜外通道完成，两者可配合进行，这样避免了过度牵拉血块引起深部出血。对较硬的丘脑血肿和壳核内侧型血肿在上述方法不能完全清除者不必强求完全清除，血肿壁较硬的残留血肿不可强行剥离，以免引起新的出血［6］；（3）止血：小的静脉出血或毛细血管渗血用林格氏液反复耐心地冲洗均可以止住，小的动脉出血用双极电凝止血；（4）脑室内出血：由于脑室内脑脊液的存在，脑室内的血块较脑实质内的血块更趋松软，容易被清除，一般从无血肿或血肿量较少的一侧侧脑室穿刺，穿刺点位于发际内4 cm，中线旁开4 cm处（较常规侧脑室前角穿刺点远，可直接观察到室间孔）。靶点仍瞄准最大血肿层面，进入脑室后，打开室间隔，可较容易地发现血肿，并加以清除；（5）手术适应症的选择：神经内窥镜清除脑内血肿手术对于Ⅱ、Ⅲ级高血压脑出血患者效果较好，但对病情发展快，短时间内已形成脑疝，深昏迷状态的患者单纯在内窥镜下行血肿清除不足已缓解颅内高压，而应采用血肿清除加去骨瓣减压术。

    神经内窥镜手术常见并发症有出血、感染、气颅、脑脊液漏［7］等，但本组未有上述并发症的发生。可能与术中操作恰当，病例数少有关。

【参考文献】［1］Altunbabic M,Peeling,Bigio MRD.Intracerebral he morrhage in the rat-effects of he matoma aspiration［J］.Srtock, 1998, 29: 1917．

［2］Jho D, Endoscopic endonasal pituitary surgery;evolution of surgical tech-nique and equipment in 150 operations ［J］. Minm Invasive Neurosurg , 2001, 44:1．

［3］Kato Y, Endoscope-assisted microsurgery for cerebra aneurysms［J］. Minm Invasive Neurosurgery, 2000, 43: 91．

［4］钱忠心，刘卫东等.神经内窥镜辅助显微手术切除颅内肿瘤［J］.临床神经外科杂志，2004,1:149．

［5］刘景平,刘运生,张明宇,等.神经内窥镜的临床应用［J］.中国内镜杂志,2001,7:20．

［6］何升学,陈建良等.神经内窥镜辅助治疗高血压脑出血的手术体会［J］.中国内镜杂志,2002,8：9．

［7］张亚卓.神经内镜手术技术［M］.北京北京大学医学出版社，2004．