颅底外科的现状与思考
发表时间：2009-06-30 浏览次数：679次
作者：李世亭
作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院神经外科， 北京 100053 【关键词】 颅底；神经外科 （学）；神经内镜；外科手术，微创性
随着新技术的不断应用，颅底外科的许多观念也在发生转变。如立体定向放射外科技术的出现，使人们对难以手术切除的颅底肿瘤的治疗寄予希望，期待通过减缓肿瘤的生长速度来控制肿瘤，因此手术切除和放射治疗相结合的诊疗模式曾经风靡一时；但放疗引起的迟发性脑水肿和放射性坏死成为其主要障碍。1990年，Engenhart报道其发生率高达38%。近年来，由于计算机技术的进步，放射治疗的方案不断更新，1997年Chang SD报道放疗引起的并发症发生率可以控制在6%~7%；2004年，Lansford撰文指出：通过改变放射治疗的方案，放疗引起的并发症还可以降低。但不可否认的是，放疗引起的并发症不可避免，且放射性脑水肿和脑坏死目前尚缺乏有效的治疗手段。因此，Al-Mefty曾多次撰文指出：应该对放射外科持谨慎态度，神经外科医师应该努力在颅底肿瘤的早期阶段进行外科干预，尽可能避免不必要的放射治疗。同时，人们对治疗效果的评价体系也在发生转变，由Demonte 在2000年提出“将术后病人生活质量 （quality of life，QOL） 的高低作为评价治疗方案好坏的关键指标”的观点已经得到大家的认可，过分强调手术或过度依赖放射治疗的观点均存在片面性，而个性化的治疗方案日益受到推崇。总之，目前颅底外科手术的一般原则是：①良好的病变暴露，依据颅底解剖特征，选择路径最短和显露最充分的入路进行肿瘤切除。②减少脑组织牵拉，选择最佳的入路，充分利用解剖间隙，采用释放脑脊液和内镜辅助等技术。③提高肿瘤切除率和降低手术并发症，联合应用术中CT、MRI、手术导航和各种电生理学监测技术。④手术前必须制定颅底硬脑膜重建、颅底骨重建和软组织重建的合理方案，防止脑脊液漏等并发症。⑤把保护脑神经和脑组织功能、提高病人术后生活质量作为决定继续手术或停止手术的主要依据，不能盲目追求肿瘤的全切除率。
尽管颅底外科已经取得了快速的发展，手术病死率和致残率较以往有了明显下降，但是由于颅底病变本身的生物学特性和颅底病理解剖的复杂性，目前颅底外科仍然面临着严峻的挑战。当肿瘤侵犯脑神经和重要的血管时，分离和切除肿瘤会十分困难，一旦造成神经损害，目前尚缺乏有效的神经功能修复手段；对于广泛侵犯颅底骨的肿瘤，不仅全切困难，而且很难修复和重建大范围的颅底骨缺损，术后容易出现脑脊液漏、颅内感染等并发症；当肿瘤广泛侵犯颅底内外多个区域时，需要神经外科医师、颌面外科医师、口腔科医师、五官科医师以及整形外科医师等密切合作，这在现有的医疗模式下还有许多困难。不仅如此，我国颅底外科的总体水平与国际先进水平之间还存在一定的差距，且各地区之间的发展水平很不平衡，因此我们更需要加强技术培训的力度和医疗设备资源的合理配置。
颅底外科的发展依赖于医学科学技术的快速进步，这一规律在未来颅底外科的发展中将得到更加充分的体现。展望未来，颅底外科有望在以下五方面快速发展：①借助多学科合作提高颅底病变的治疗效果。联合五官科、头颈外科、颌面外科、整形外科、放射外科等技术力量，优化手术方案，改进手术技术，提高复杂性颅底病变的手术全切除率，降低脑神经损伤等并发症的发生率；同时联合医学影像科、麻醉科及监测人员的技术力量，综合应用脑生物电、颅内压、脑血流和神经功能的监测技术，实现术中对神经功能水平的实时监控，增加手术的安全性，确保病人术后的生活质量。这些技术的推广应用将成为未来一定时期内颅底外科技术发展的重要内容。②以最大限度保留神经功能为核心的微创理念渗透到颅底外科的各个领域。这与手术医师的经验、诊疗策略、对颅底解剖的掌握程度、显微外科操作技术以及病变定位技术等密切相关。由此衍生出的最小创伤颅底外科、锁孔入路技术、内镜辅助颅底外科、导航外科、立体定向放射外科、分子神经外科等有望从不同途径实现对神经功能的保护。③工业技术进步将在促进颅底外科的发展中发挥更加重要的作用。三维头颅解剖计算机模型的出现为解剖知识学习、青年医生培养、手术入路选择与模拟及手术操作向规范化发展等创造了条件。智能化导航与功能磁共振的结合将使颅底手术更加安全。物理学和分子生物学研究的重大突破有望在本世纪彻底改变肿瘤的诊断和治疗模式，使颅底外科进入一个崭新的时代。④血供重建和神经功能重建技术的突破性进展有望彻底改变颅底外科的治疗模式。这依赖于对神经功能本质的认识、人为干预能力和功能重建技术的突破，尤其是神经功能修复技术、神经功能替代重建技术和人工神经功能再造技术将发挥核心作用。⑤颅底外科的整体水平将明显提高，与国外先进水平之间的差距逐步缩小。在未来的几十年中，随着我国经济发展水平的进一步提高和医疗投入体制的逐步完善，颅底外科技术的推广和人员培训力度将加大，颅底外科有望在更多的医疗中心得到成功开展，更好地为病人服务。
