经翼点入路夹闭前交通动脉瘤 （附45例分析）
发表时间：2009-06-30 浏览次数：639次
作者：古选民,赵勇刚,范波,郑凤
作者单位：河南科技大学第一附属医院神经外科， 河南洛阳 471003 【摘要】 目的 探讨经翼点入路手术治疗前交通动脉瘤的手术经验。 方法 回顾性分析 45 例前交通动脉瘤病人的临床表现，影像资料、手术治疗及预后情况。均行经翼点入路手术，夹闭43例，加做包裹2例。 结果 治愈或良好 39 例，致残 4例，死亡 2例。存活病人随访 6个月~1年，均无动脉瘤再出血发生。 结论 翼点入路手术治疗前交通动脉瘤显露充分，配合临时阻断、脑保护、控制性低血压等技术，可收到满意的手术疗效。
【关键词】 颅内动脉瘤； 前交通动脉； 翼点入路； 外科手术，微创性
1.1 一般资料 我院自2005年1月~2006年1月共行手术治疗前交通动脉瘤病人45 例，其中男 26 例，女 19 例； 年龄 35~80岁，平均57.5 岁。2次出血5 例。术前Hunt-Hess分级0级1例，1级7例，2级12例，3级23例，4级2例。伴不同程度意识障碍25例。
1.2 影像学检查 急诊 CT 示均有蛛网膜下腔出血，伴前纵裂池积血38 例，合并额叶脑内血肿19例，破入脑室10例。DSA 检查均示前交通动脉瘤，其中指向前8例，指向上12例，指向后15例，指向下9例，复杂指向1例；合并其他部位动脉瘤3个。动脉瘤最大径＜1.5 cm 27个，1.5~2.5 cm 12个，＞2.5 cm 6个。
1.3 手术方法 采用右侧扩大翼点入路29例；如遇左额叶血肿或左侧优势侧供血，则采用左侧翼点入路，本组16例。常规开颅后弧形剪开硬膜，显微镜下依次解剖外侧裂池、颈动脉池、视交叉池等，充分释放脑脊液。17例降压不满意，行侧脑室穿刺引流。以自动拉钩逐步牵开额叶、颞叶，仔细分离暴露载瘤动脉远、近端以备阻断，再分离瘤颈，选择合适的动脉瘤夹予以夹闭。采用临时阻断、控制性降压等23例。对较大动脉瘤采用穿刺抽吸，使其萎陷；对宽颈动脉瘤采用微电流双极电凝，使其缩小。夹闭不满意时加行瘤壁加固包裹术，本组2例；直接夹闭43例。
2 结 果
GOS预后评定：治愈或良好39例，致残4例；死亡2例 （死因分别为下丘脑功能衰竭和恶性脑水肿）。存活病人随访6个月~1年，复查DSA或MRA，示均无动脉瘤再出血发生。
3 讨 论
前交通动脉是颅内动脉瘤的好发部位，其周围解剖结构复杂，血管众多，一旦损伤后果严重。手术成功与否与多种因素有关，如手术时机的选择，麻醉的密切配合，术者娴熟的显微操作技术以及临时阻断、控制性低血压、脑保护和抗血管痉挛的应用等[1]。我们认为：显微操作的两个关键点是良好的暴露和穿支血管的保护，其目的是防止动脉瘤破裂出血，使动脉瘤夹闭完全，减少并发症的产生。在术式选择上，本组均采用翼点入路，取得了良好的疗效，治愈加良好病人比例达86.7%。该术式成熟，具有显露充分，并发症少的优点。国内外亦有采取半球间和额眶入路的报道[2]。
总结本组手术经验，我们有如下体会：①手术时机选择：Hunt-Hess分级3级以下病人应尽早行DSA造影，在出血2~5 d内手术，防止再次出血，减少脑血管痉挛；巨大动脉瘤或Hunt-Hess分级3级以上，提示病情严重或存在血管痉挛、脑水肿、脑积水等，手术风险大，应待病稳定再手术。②术前应仔细阅读影像学资料，对动脉瘤的朝向、大小及潜在高危因素进行正确评估，做到有的放矢，并严格掌握夹闭术的适应证。对于多次出血的宽颈、形态复杂或部位特殊的动脉瘤，如血管条件和经济条件允许，可首选血管内介入治疗。③手术应充分解剖各脑池，在显微镜下，沿各解剖裂隙逐步打开脑池，分离动脉瘤时应遵循载瘤动脉近端→远端→动脉瘤颈→瘤体的顺序进行，不可盲目分离瘤顶。操作要轻柔、准确，多使用锐性分离，避免牵拉。切忌在解剖关系不清时盲目锐性分离，这样极易造成难以控制的动脉瘤破裂出血。应充分释放脑脊液，降低脑张力，配合体位改变，可达到良好暴露。若瘤底指向上或向后，则需在嗅束和内侧额眶动脉之间切除部分直回来获得显露。 有文献指出，切除部分直回可能造成病人术后记忆和人格改变。另外，解剖过程中，穿支血管一定要妥善保护，这直接关系到预后。④夹闭动脉瘤时，为获成功夹闭并防止其破裂，除需选择大小、形状、压强合适的瘤夹外，置入瘤夹时，叶片张开间距也要大于瘤颈宽度，并紧贴载瘤动脉侧，置入深度要足够，释放瘤夹应缓慢，还需要麻醉的密切配合。此时应加深麻醉深度，用输液泵输入硝普钠或硝酸甘油，将血压控制在正常2/3水平，即90~100 mmHg，并持续至夹闭结束，约3~5 min。⑤抗血管痉挛治疗是动脉瘤夹闭术后的一个重要课题。前交通动脉发出 3~10 条穿支动脉，分布于视交叉、穹隆柱、终板、胼胝体、扣带回等部位。如血管痉挛导致缺血，可致人格改变、记忆力下降、精神障碍等。为此我们采取了如下措施：a. 术前行腰大池引流或脑室外引流，清除蛛网膜下腔积血及其分解产物。国外文献报道，腰大池引流可显著降低脑血管痉挛的发生率和严重程度，改善预后。b. 术中尽量清除脑池内血块，常规用5 ml盐水稀释30 mg罂粟碱，浸泡棉条后敷在动脉瘤周围动脉上15 min，以解除动脉痉挛；术后利用多种钙离子通道拮抗剂防治脑血管痉挛，如脑池内灌注罂粟碱、尼卡地平，静脉使用尼莫同、硫酸镁等。张显峰等[3]报道：以静脉联合应用尼莫同加硫酸镁的效果较好。
总之，翼点入路手术治疗前交通动脉瘤显露充分，术式成熟，并发症少，配合多种显微外科技术，可收到满意的手术疗效。
【参考文献】 [1] 郝继山, 李旭东, 梁恩和. 前交通动脉瘤的显微手术治疗 [J]. 中华神经医学杂志, 2005, 4(2): 168-169.
[2] 冯东侠. 应用改良颅-眶颧入路处理高位前交通动脉瘤 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2003, 8(11): 497-499.
[3] 张显峰, 罗祺, 王宏磊, 等. 前循环脑动脉瘤手术中破裂的预防及应急对策 [J]. 中风与神经疾病杂志, 2005, 22(1): 73- 75.
