小脑幕脑膜瘤的手术治疗 （附72例分析）

作者：陈刚,刘玉光 

作者单位：1. 铜陵市人民医院神经外科， 安徽铜陵 244000        【摘要】  　　目的 总结小脑幕脑膜瘤的手术治疗经验。 方法 回顾性分析72例小脑幕脑膜瘤病人的临床资料，比较和总结不同类型肿瘤的手术治疗特点。 结果 SimpsonⅠ级切除15例，Ⅱ级切除50例，Ⅳ级切除7例。静脉窦受累率为51.4%。术后并发症发生率为19.4%，病死率为2.8%。术后随访54例，平均62.7个月；肿瘤复发3例。 结论 应根据肿瘤位置和扩展方向选择手术入路，肿瘤侵蚀静脉窦或与脑干、深静脉及脑神经紧密黏连，是影响手术全切除的因素。多数病人预后良好。

    【关键词】  脑膜瘤； 小脑； 手术入路； 幕上肿瘤； 幕下肿瘤

    Surgery for tentorial meningiomas: analysis of 72 cases

    CHEN Gang1, LIU Yuguang2

    1. Department of Neurosurgery, Tongling People's Hospital, Tongling 244000, China; 2. Department of Neurosurgery, Qilu Hospital of Shandong University, Ji'nan 250012, China

    Abstract:  Objective  To summarize the experience with surgical treatment for tentorial meningiomas.  Methods  Seventy-two patients with tentorial meningiomas were retrospectively analyzed. The surgical characteristics were summarized and compared between different kinds of tumor.  Results  Simpson Grade Ⅰ resection was achieved in 15 patients, Grade Ⅱ in 50, and Grade Ⅳ in 7. Dural sinus was involved in 51.4% of the patients. The postoperative complication rate was 19.4% and mortality 2.8%. The follow-up was available in 54 patients for mean 62.7 months, with a finding of three relapsed tumors.  Conclusion  The surgical approach should be based on the location and expanding direction of tumors. Total resection is difficult to achieve if the tumor invades a dural sinus or if the tumor closely adheres to the brain stem, deep veins or cranial nerves. Most of patients have a good prognosis.

    Key words:  meningioma;  cerebellum;  surgical approach;  supratentorial neoplasms;  infratentorial neoplasms    

  小脑幕脑膜瘤累及静脉窦、深静脉系统、脑干及脑神经等时，手术全切困难。1990年2 月～2005年5月，我科共收治72例小脑幕脑膜瘤病人，现总结报告如下。

    1    对象与方法

    1.1    一般资料    男19例，女53例；年龄22～75岁，平均49.8岁。病程7 d～15年，平均20.9个月。本组占同期收治颅内脑膜瘤的6.6%。

    1.2    临床表现    头痛50例，呕吐17例，视物模糊11例，视乳头水肿35例；走路不稳33例，水平眼震11例，共济失调22例，Romberg征阳性17例；同向性偏盲及鼻侧偏盲各1例，幻视2例；病理征阳性8例，三叉神经损害16例，面神经损害10例，位听神经损害24例，后组脑神经损害11例，记忆力减退2例，无症状2例。

    1.3    影像学表现    本组病例均行CT检查，示肿瘤多呈高或略高密度，均匀强化。行MRI检查41例，示肿瘤T1加权相多为等、低信号，T2加权相多为高信号。对54例测量肿瘤最大直径，示1.5～2.9 cm 11例，3.0～4.9 cm 24例，5.0～6.9 cm 15例，7.0～8.0 cm 4例。

    1.4    手术入路与体位    取旁正中或正中切口幕下小脑上入路35例，枕部幕上入路10例，枕部幕上下联合入路2例，乙状窦前幕上下联合入路4例，翼点入路3例，颞下入路5例，乙状窦后入路13例。病人取侧卧位或侧俯卧位，以便于放置和操作手术显微镜。

    1.5    术中所见与肿瘤分类    术中见静脉窦受累37例 （51.4%），其中窦汇10例，横窦7例，横窦和窦汇同时受累6例，横窦和乙状窦同时受累3例，岩上窦6例，直窦3例，海绵窦2例。根据肿瘤基底位置，参照Yasargil分类[1]将肿瘤分成6类：切迹中央 （Ⅰ类）、切迹外侧 （Ⅱ类）、岩骨旁 （Ⅲ类）、窦汇 （Ⅳ类）、横窦 （Ⅴ类）、横窦和乙状窦交界 （Ⅵ类）；再根据肿瘤扩展方向分为幕上、幕下、幕上下三型 （表1）。

    2    结    果

    2.1    肿瘤切除程度 （表2）    本组肿瘤全切除 （SimpsonⅠ、Ⅱ级切除） 65例 （90.3%）。

    2.2    术后病死率及并发症 （表3）    术后死于脑干功能衰竭2例 （2.8%），出现术后并发症14例 （19.4%）。

    2.3    随访    术后随访54例，时间7个月~11.5年，平均 62.7个月。KPS评分 （Karnofsky performance scale，远期生活质量评估）≥90分48例 （88.9%），80分3例，70分2例，40分1例。肿瘤复发3例 （5.6%）。

    3    讨    论

    3.1    临床表现的特点    本组主要临床表现是颅内压增高 （58例，80.6%） 和小脑损害 （46例，63.9%）；位听神经损害 （24例，33.3%） 是最多见的脑神经损害，多表现为耳鸣或听力下降，可能是由于肿瘤牵拉脑神经，或压迫脑干听觉传导通路，影响耳蜗血供所致[2，3]。

    肿瘤可能压迫颞枕叶，但很少损害皮质致视野缺损，刺激视觉中枢可致幻视。本组26例幕上肿瘤中，仅4例出现枕叶症状。肿瘤向前可挤压脑干，导致锥体束损害，出现病理征阳性。但极少病例出现上视困难或瞳孔改变，此点可与松果体肿瘤鉴别。

3.2    肿瘤分类与手术入路    本组Ⅱ类幕上型肿瘤采用翼点入路，Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ类幕上型肿瘤采用枕部幕上入路，均全切除，半数为SimpsonⅠ级切除，没有术后并发症。有报道采用颞下入路切除Ⅱ类幕上型肿瘤[1，2-4]，绝大部分获得全切。因此，翼点入路、颞下入路适用于外侧幕切迹上方累及颅中窝的小脑幕脑膜瘤。枕部幕上入路用于幕上型肿瘤 （切迹肿瘤除外） 能获得良好效果。文献报道Ⅰ 类幕上型肿瘤多采用枕部－大脑半球间入路[3，4]，但有时会损伤枕极，引起皮质盲[3]。

    本组幕下型肿瘤采用幕下小脑上入路 （Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ类和Ⅲ、Ⅵ类偏内侧肿瘤） 和乙状窦后入路 （Ⅲ、Ⅵ类偏外侧肿瘤），这与文献报道一致[1，2-4]。本组Ⅰ类肿瘤由于与脑干和直窦黏连均未全切。Ⅵ类肿瘤由于部分肿瘤与脑神经和脑干黏连，全切除率为75%。其余肿瘤均获得全切。Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ类肿瘤因偏内侧或位置较深，均采用幕下小脑上入路，但该入路易损伤小脑。Ⅲ、Ⅵ类肿瘤采用乙状窦后入路，术后常出现面瘫，本组发生率分别为50.0%和12.5%。幕下小脑上入路利用小脑与幕的自然间隙，脑组织损伤小，术后恢复快，并发症少。对于幕下型肿瘤，通过该入路可直达肿瘤，不需要过多探查，且肿瘤位于深静脉之下，因而减少了深静脉损伤。由于切断了小脑与幕之间的桥静脉，有时会引起术后小脑缺血性梗死。经乙状窦后入路可早期辨别脑神经，部分病例手术过程中切除了小脑外侧1/3，可更好地显露肿瘤，术后均未发现明显并发症。

    本组对向幕下扩展轻微的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类幕上、下型肿瘤采用枕部幕上入路，向幕上扩展轻微的Ⅵ类幕上、下型肿瘤采用乙状窦后入路，Ⅳ类幕上、下型肿瘤采用枕部幕上下联合入路，全切除率为100%，没有术后并发症。Bassiouni等[3]采用枕部幕上入路切除窦汇区幕上、下型肿瘤，均获得全切，部分病人出现小脑损伤。Castro等[5]建议使用跨幕上、下的联合骨瓣开颅切除Ⅳ类肿瘤。Ⅰ类幕上、下型肿瘤多采用枕部经幕入路，通常能够获得全切，但并发症较多。本组Ⅱ类幕上、下型肿瘤采用颞下入路和翼点－颧弓入路，全切除率66.7%，术后并发症发生率为100% （均为远期并发症，其中66.7%合并颅内感染）；文献有类似报道[4，6]，也有报道采用乙状窦前入路和颞下－乙状窦前联合入路。切迹肿瘤位置深，向幕上、下同时扩展时，多与脑干、脑神经等周围结构黏连，全切困难；手术要求暴露幕上和幕下两部分，操作时间长，因此对脑组织损伤较重。Ⅲ类幕上、下型肿瘤采用乙状窦前入路时，全切除率达100%，没有术后并发症；采用颞下入路时，全切除率为66.7%，术后并发症 （滑车、面神经损伤） 发生率为33.3%。乙状窦前入路对幕下肿瘤暴露较好，对脑神经、颞叶损伤小，缺点是对后组脑神经内侧的肿瘤显露不佳，术野较小；而颞下入路对侵入颅中窝的肿瘤显露较好，缺点是颞叶损伤和幕下显露不佳。两者各有利弊，注意应根据具体情况选择手术入路。

    3.3    静脉窦受累与肿瘤切除    术中应切除闭塞的静脉窦，或将受累窦壁及侵入窦内的肿瘤一并切除。本组静脉窦受累率为51.4%，与文献报道的31%～80%相符。本组37例静脉窦受累病人中，SimpsonⅠ级切除5例，Ⅱ级切除27例，全切除率为86.5%；Ⅳ级切除5例，其中肿瘤侵入海绵窦2例，与直窦、深静脉紧密黏连2例，与脑干和岩上窦黏连1例。本组资料表明：肿瘤侵犯静脉窦，将降低手术全切除率。

    很多研究者认为：切除受累静脉窦并不能降低肿瘤复发率，同时还可能增加手术风险，引起静脉回流障碍等并发症，建议保留受累的静脉窦[1，2]。另外，静脉窦重建复杂，要求较高的技术水平，因此，对受浸润但仍开放的静脉窦应予以保留。

    3.4    肿瘤复发与次全切除    小脑幕脑膜瘤加基底全切除者预后良好，很少复发；次全切除者容易复发或者再进展。本组SimpsonⅠ级切除15例，随访无复发，而7例Simpson Ⅳ级切除中2例复发。然而也有人认为：复发与Simpson切除级别没有关联[3]。次全切除的肿瘤可长期无进展[2]，可能原因是，广泛电灼消除了残余肿瘤的血供，或残余肿瘤断离基底后失去增殖能力。

【参考文献】  [1] YASARGIL M G. Microneurosurgery of CNS tumors [M]. Stuttgart: Thieme, 1996: 134-165.

[2] BRET P, GUYOTAT J, MADARASSY G, et al. Tentorial meningiomas. Report on twenty-seven cases [J]. Acta Neurochir (Wien), 2000, 142(5): 513-526.

[3] BASSIOUNI H, HUNOLD A, ASGARI S, et al. Tentorial meningiomas: clinical results in 81 patients treated microsurgically [J]. Neurosurgery, 2004, 55(1): 108-118.

[4] 李世亭, 潘庆刚, 海舰, 等. 小脑幕脑膜瘤的显微外科治疗 [J]. 中华神经外科杂志, 2006, 22(3): 159-161.

[5] CASTRO I, CHRISTOPH DDE H, LANDEIRO J A. Combined supra/infratentorial approach to tentorial meningiomas [J]. Arq Neuropsiquiatr, 2005, 63(1): 50-54.

[6] 廉治刚, 孙旭, 王树刚, 等. 扩大翼点入路显微手术切除小脑幕跨幕巨大脑膜瘤（附15例报告） [J]. 中华神经外科杂志, 2005, 21(12): 739-741.