经岛阈后入路治疗基底核出血合并脑疝（附12例分析）
发表时间：2009-06-19 浏览次数：844次
作者:陈节,江永,赵霆,崔明 作者单位：铜陵市人民医院神经外科， 安徽 铜陵 244000 【关键词】 脑血管基底神经节出血 脑疝 岛阈
1 对象与方法 我科2005年1月~2006年12月采用岛阈后入路治疗12例基底核出血合并脑疝病人，其中男8例，女4例；年龄45~66岁，平均56.2岁。术前瞳孔一侧散大10例，双侧散大2例。术前CT示血肿量均＞60 ml。全麻，头偏向对侧60°、后仰20°。翼点入路开颅，先穿刺释放部分液态血肿，再打开硬膜。从外侧裂根部向后分开蛛网膜2.5~4.0 cm，将侧裂静脉分至额侧。显微镜下在近颞极动脉处环形切除颞上中回，形成2.5 cm × 2.5 cm皮质瘘口，暴露大脑中动脉分叉部及岛阈。从岛阈后方1 cm近下方动脉处切开岛叶皮质，暴露血肿，沿下界边吸除血肿边寻找外侧豆纹动脉。破裂的豆纹动脉常与坚韧血凝块黏连紧密，仔细探查后处理。按顺序清除壳核前、后及上方血肿。反复冲水至无出血后，置入引流管，弃去骨瓣关颅。
2 结果
采用改良Rankin量表（MRS）评价近期临床预后：0分：无症状；1分：虽有症状但可胜任所有的日常生活和工作；2分：不能胜任原有的工作，但可在无帮助下照顾自己；3分：需要生活帮助，但可无搀扶行走；4分：没有搀扶不能行走，失去帮助不能完成最基本日常生活；5分：卧床，二便失禁，需要24h护理；6分：死亡。本组MRS平均3.5分，死亡2例。
3 讨论
本组病例均为大量基底核出血合并脑疝。岛阈后入路治疗重症脑出血具有以下特点：①准确定位外侧豆纹动脉。外侧豆纹动脉是大量出血型病人最重要的责任血管，多来自M1段1 cm以外，以1~4支多见。其从岛阈内侧前穿支穿入部位及在壳核表面走向恒定，且粟粒样微动脉瘤破裂多发生于外侧豆纹动脉近端；大量出血同时损伤基底核细小穿通支，造成新的出血。岛阈后入路视野下方即为外侧豆纹动脉近端，同时也是血肿下界。沿下界清除血肿，暴露清晰，处理准确，减少术后再出血。②颞叶钩回外侧对应岛阈后部，行皮质造瘘、岛阈后部切开、清除下部血肿能迅速缓解对钩回挤压。③壳核随血肿清除而回复，残余血肿多在壳核表面的前、后、上方。以此为标志进行清除，能够避免血肿遗漏。④清除岛叶内下方的血肿可使其变薄，增大暴露。侧裂静脉及其表面的蛛网膜分在额侧，减少对中央区的损伤。⑤皮质造瘘均限制在颞极3~4cm内，减少颞叶功能损伤。⑥岛阈后入路易打开颞叶脑室，便于术后血性脑脊液的引出。
