钻孔引流加Ommaya管置入术在囊性胶质瘤中的应用
发表时间：2009-06-19 浏览次数：863次
作者:董元训,王雄伟,曾晖,易书作者单位：三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院神经外科， 湖北 宜昌 443003 【摘要】 目的 探讨钻孔引流和Ommaya管置入术在治疗囊性胶质瘤中的应用技巧及疗效。 方法 对诊断明确的53例囊性胶质瘤病人在钻孔后置入Ommaya管，再根据具体病情分别采用持续引流、囊腔冲洗、控释化疗及免疫治疗等多种治疗方法。 结果 29例恶性程度高的胶质瘤近期 （2～3个月） 随访结果：临床症状消失20例，好转5例，死亡4例。24例低度恶性胶质瘤中远期 （6～42个月） 随访结果：临床症状消失10例，好转6例，加重4例，无变化3例，死亡1例。 结论 治疗复发或高度恶性囊性胶质瘤时，钻孔引流加Ommaya管置入术不失为一种简便、经济、有效、创伤小的好方法。
【关键词】 神经胶质瘤 钻孔引流术 Ommaya管
我科2001年1月～2005年1月，共收治53例囊性胶质瘤病人，均采用钻孔引流加Ommaya管置入术治疗，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 男26例，女27例；年龄7岁6个月～74岁，平均29岁。临床表现：颅高压33例，意识障碍12例，间断性癫■发作8例。
1.2 肿瘤部位与性质 肿瘤位于幕上50例，其中额颞叶29例，顶叶8例，枕叶9例，丘脑及基底节区4例；位于幕下 （小脑半球） 3例。全部病例均经第一次手术后病理确诊，病理类型：胶质母细胞瘤8例， 星型细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级22例，星型细胞瘤Ⅲ～Ⅳ级20例，髓母细胞瘤1例，少枝胶质细胞瘤2例。本组病例第1次手术距肿瘤复发时间为3周～2年，大多数发生于术后1年。
1.3 影像学检查 头颅CT扫描显示脑组织不同部位的低密度区；头颅MRI显示脑组织相应部位的稍长T1、稍长T2的囊性改变。本组42例病人出现占位效应。
1.4 治疗情况 术前在CT下定位明确后，钻孔引流置入硅胶管和 （或） Ommaya管，Ommaya管的末端用银夹进行标记，术后若穿刺困难，可以此作为定位标志。囊腔内有黏稠液体的病人，特别是胶质母细胞瘤病人，同时置入14号硅胶管和Ommaya管，硅胶引流管用作引流囊液，术后根据引流液的量、颜色和黏稠度，冲洗囊腔数次，直至囊腔干净后，拔出引流管，再从Ommaya管间断注射阿霉素 （0.1mg/m2，1次/月） 进行局部化疗。囊腔液体清亮的病人，钻孔穿刺放出囊液后仅置入Ommaya管即可。35例星型细胞瘤、2例少枝胶质细胞瘤和5例胶质母细胞瘤采用局部控释化疗的治疗方法。7例Ⅲ～Ⅳ级星型细胞瘤、3例胶质母细胞瘤和1例髓母细胞瘤采用第一次手术时取出的病理标本制作而成的自体疫苗树突状细胞注入Ommaya管进行局部免疫治疗。
2 结果
2.1 随访结果 根据胶质瘤的病理性质，每1～3个月进行一次随访，随访时间为6～42个月，平均23个月。29例恶性程度高的胶质瘤 （胶质母细胞瘤8例，髓母细胞瘤1例，Ⅲ～Ⅳ级星型细胞瘤20例） 近期 （2～3个月） 随访结果：临床症状消失20例，症状好转5例，死亡4例。影像学复查显示：显效 （病灶消失） 1例，有效 （病灶缩小＜50%） 22例，无效4例，恶化2例，有效率为79%。24例低度恶性胶质瘤 （Ⅰ～Ⅱ级星型细胞瘤22例，少枝胶质细胞瘤2例） 中远期 （6～42个月，平均23个月） 随访结果：临床症状消失10例，症状好转6例，加重4例，无变化3例，死亡1例。影像学复查显示：显效 （病灶消失） 8例，有效 （病灶缩小＜50%） 12例，无效2例，恶化2例，有效率为83%。
2.2 并发症 多次穿刺致局部皮肤感染2例，换药后均愈合。额颞部钻孔引流后第1天并发硬膜外血肿1例，经开颅手术清除血肿后病人痊愈。发生颅内感染导致死亡1例。
3 讨论 Ommaya管由一个埋在头皮下的扁平状储液器和一根引流管连接而成，可以长期甚至终生留置。根据治疗目的不同，此引流管可置入脑室、肿瘤囊腔、脑池和腰池，适用于中枢神经系统感染与脑肿瘤的治疗，亦可用于涉及脑脊液细胞学、药理学的实验研究[1]。Ommaya管在神经外科主要应用于颅咽管瘤，采用立体定向方法将Ommaya管置入瘤腔后，通过反复抽吸囊液改善症状，然后注射药物进行局部放疗或化疗，或者注入无水酒精以杀伤肿瘤细胞[2]。 脑胶质瘤的恶性程度高，手术全切除很困难，术后复发很快，大多数 （77%） 病人在确诊后1年内死亡，被认为是神经外科治疗中最棘手的肿瘤之一。胶质瘤反复手术后，常常形成囊性变，而囊性变是产生颅高压的主要原因，病人预后差。所以我们主张，若术后病理检查证实为胶质瘤 （尤其是Ⅲ～Ⅳ级星型细胞瘤），在肿瘤复发后，CT或MRI提示有囊性病变存在，就不必再次手术，可采取局麻下钻孔引流来吸除囊内液体以降低颅内压。如果发现囊液较黏稠，则置入14号硅胶管和Ommaya管各一根，硅胶管用于抽吸、冲洗，Ommaya管用于给药；如果囊液清亮，则置入Ommaya管即可，同时利用它来抽吸和给药。这种简单的处理较再次手术，在提高生活质量、改善临床症状、减轻病人的经济负担上是有益的。 胶质瘤现在多主张采取手术加化疗、放疗、免疫治疗及基因治疗等多种综合方法治疗。全身化疗时许多药物 （大分子） 不易通过血脑屏障到达肿瘤部位，给化疗增加了困难。局部控释化疗具有无须考虑药物水溶性、脂溶性、分子量、血-脑屏障及全身化疗副作用等优点。Valtonen等[3]报道病人局部控释化疗较常规化疗者的平均生存期 （MST） 明显延长。局部控释化疗包括间质化疗、多聚体 （polymer） 药物缓释系统。刘睽等[4]报道实验研究取得了较佳的前期成果。我们通过预先留置的Ommaya管进行控释化疗，向瘤腔内直接注射化疗药物 （阿霉素0.1mg/m2，1次/月），使药物缓慢、恒速、持续地释放，持续有效地杀伤肿瘤细胞，此方法可以避开血-脑屏障，减少全身用药所产生的毒副作用而又提高了肿瘤局部的药物浓度，是控制胶质瘤局部复发的有效治疗手段。手术前还可以根据肿瘤细胞的生物学特征和药物的作用特点选择化疗药物。
通过提高免疫系统的功能也可以消灭复发的胶质瘤细胞。树突状细胞是目前所发现最有效的专职抗原提呈细胞，在诱导特异性抗肿瘤免疫反应中能够摄取抗原，将其处理成主要以MHC-I分子形式的抗原肽提呈给细胞毒性T细胞，并诱导具有抗原特异性的树突状细胞产生。有研究显示[5]，自体脑胶质瘤抗原树突状细胞疫苗治疗可以有效地抑制脑胶质瘤的复发和进展，从而延长脑胶质瘤病人的生存时间，同时无明显不良反应，是对脑胶质瘤病人安全而有效的辅助疗法，有良好的临床应用前景。我们将自身肿瘤细胞与树突状细胞共同培养制成树突状细胞疫苗通过预置的Ommaya管向瘤腔内直接注入，自2000年至今已进行了较深入的实验及临床研究，取得了很好的治疗效果。 颅内置入Ommaya管的并发症主要有颅内出血、继发感染和给药后的不良反应。Obbens等[6]报道曾有病人因肿瘤细胞溶解后诱发的弥散性血管内凝血 （DIC） 而死亡。另外，还有创口愈合延迟、管周组织坏死、脑室化学性脑膜炎和置管插入中脑致死等并发症。Lishner等[7]大宗病例报道感染的发生率是3%～15%，与是否严格进行无菌操作有关，感染以表皮葡萄球菌和金黄葡萄球菌最常见，我科的感染率不到1%。如果病人发生颅内感染，则要取出Ommaya管，全身使用抗生素。 综上所述，我们认为钻孔引流加Ommaya管置入术是一种简便、经济、有效、创伤小的方法，对囊性胶质瘤，特别是复发性胶质瘤的治疗提供了一种新途径。我们根据病人的具体情况，给予阿霉素等化疗药物和 （或） 树突状细胞和脑胶质瘤自体疫苗，取得了很好的疗效。
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[3] VALTONEN S , TIMONEN U, TOIVANEN P, et al. Interstitial chemotherapy with carmustine-loaded polymers for high-grade gliomas: a randomized double-blind study [J]. J Neurosurgery , 1997, 41(1): 44-49.
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[5] 雷霆, 牛洪泉, 董震, 等. 树突状细胞和脑胶质瘤自体免疫治疗的实验和临床研究 [J]. 中华神经外科杂志, 2004, 20(2): 131.
[6] OBBENS E A, LEAVENS M E, BEAL J W, et al. Ommaya reservoirs in 387 cancer patients: a 15-year experience [J]. Neurology, 1985, 35(9): 1274-1278.
[7] LISHNER M, PERRIN R G, FELD R, et al. Complications associated with Ommaya reservoirs in patients with cancer. The Princess Margaret Hospital experience and a review of the literature [J]. Arch Intern Med, 1990, 150(1): 173-176.
