椎管内原发性黑色素细胞肿瘤 （附5例报告）
发表时间：2009-06-30 浏览次数：658次
作者：王亚明,田增民,王锐,孙君
作者单位：中国人民解放军海军总医院全军神经外科中心， 北京 100037 【摘要】 目的 总结椎管内原发性黑色素细胞肿瘤的临床特点。 方法 分析5例椎管内黑色素细胞起源肿瘤病人的临床资料，结合文献，对其流行病学、病理类型、影像特征、诊治和预后等进行讨论。 结果 本组男3例，女2例；年龄31~47，平均38.2岁。椎管内肿瘤单发4例，多发1例；髓外硬膜下4例，髓内1例。短T1、短T2信号为其典型MRI特征。病理诊断为恶性黑色素瘤3例，黑色素细胞瘤2例。不同病理类型的治疗方法和预后迥然不同。 结论 早期诊断、显微手术全切除是获得良好预后的关键；应根据不同病理类型采取适宜的放、化疗措施。
【关键词】 黑色素瘤； 脊髓肿瘤
Intraspinal primary melanocytic neoplasms: report of 5 cases
WANG Yaming, TIAN Zengmin, WANG Rui, et al
Department of Neurosurgery, Navy General Hospital of PLA, Beijing 100037, China
Abstract: Objective To summarize the clinical characteristics of primary intraspinal melanocytic neoplasms. Methods The clinical materials of five cases of primary intraspinal melanocytic neoplasms were retrospectively reviewed. The epidemiological characteristics, pathological type, imaging features, diagnostic methods, therapeutic measures and prognosis were discussed in detail after reviewing the literatures. Results In this group, 3 cases were male, and 2 were female. The age ranged from 31 to 47 years with a mean of 38.2 years. The intraspinal tumor was single in 4 cases, and multiple in 1. Four cases were diagnosed of extramedullary hypodura tumors, and 1 intramedullary. The typical short T1 and T2-weighted MR signal intensities suggested the melanocytic origin of the tumor. Pathology showed malignant melanoma in 3 cases, and melanocytoma in 2. Therapeutic methods and prognosis were utterly different between the pathological types. Conclusion Early diagnosis and total removal of tumor by microsurgical techniques are the keys of good prognosis of melanocytic neoplasms. According to different pathological types, suitable radiotherapy and chemotherapy should be adopted.
Key words: spinal cord; neoplasms 椎管内原发性黑色素细胞肿瘤 （PMN） 极罕见，临床易误诊为神经鞘瘤或脊膜瘤。我科从1996年3月～2006年5月共收治5例椎管内PMN，现报告如下。
1 病历资料
例1，女，39岁。因下肢麻木9年，无力伴感觉减退6个月入院。体格检查：肌力左下肢Ⅱ级，右下肢Ⅳ级，腹股沟以下平面浅感觉减退。MRI示T9，10水平脊髓增粗、肿胀，其内占位呈短T1、稍长T2信号，强化不均一。术前诊断：髓内室管膜瘤。术中见黑褐色瘤体伸入脊髓内，与硬膜无黏连 （图1）。行肿瘤次全切除。病理：增生纤维组织内，肿瘤细胞呈团灶分布，内含黑色素颗粒，分化良好，未见核分裂相，符合良性脊膜黑色素细胞瘤。术后未行放、化疗。随访27个月，MRI复查示残余肿瘤无进展。
例2，女，39岁。因下肢麻木伴背痛2周，尿潴留2 d入院。体格检查：右侧躯体T10以下痛温觉减退。MRI示T5椎体水平髓外硬膜下半球形占位，呈短T1、短T2信号，与背侧硬脊膜宽基底相连 （图2）。术中见T5水平硬膜增生肥厚，片状黑染，黑色肿瘤与硬膜广基相连。行肿瘤全切除。病理：软脊膜黑色素细胞瘤。术后未行辅助治疗。随访4年，未见复发。
例3，男，35岁。因颈项部疼痛伴双侧肢体麻木、无力6个月入院。体格检查：跛行，右侧肢体肌力Ⅳ级，双侧C7~T1、T4～10水平浅感觉减退。MRI示C5～7、T3，4水平髓外硬膜下两个孤立短T1、短T2信号占位，脊髓受压移位 （图3）。一期行C5～7、T3，4椎板切除、多发肿瘤切除术，术中见两处硬脊膜均有黑染，肿瘤位于髓外神经根周边，呈黑色结节状，有菲薄包膜。病理：恶性黑色素瘤。术后9个月出现广泛颅内、蛛网膜下腔种植转移，未经治疗，病人死亡。
例4，男，31岁。因头颈部疼痛不适，右手麻木2 d入院。体格检查：颈后压痛阳性，面部痛觉过敏，下肢浅感觉减退，腱反射亢进，双侧霍夫曼征阳性，双侧巴宾斯基征阳性。MRI示C1，2齿状突右后方髓外硬膜下等T1、短T2信号占位，均一强化，病灶与硬膜宽基底相连 （图4）。术前诊断：脊膜瘤。术中见C1，2硬脊膜“黑斑”，髓外C2神经根处黑褐色质硬肿块，与脊髓有灰色分隔带，与脊膜、齿状韧带和神经根黏连紧密。行肿瘤近全切除。病理：恶性黑色素瘤。术后未行放、化疗。19个月后出现肝脏巨大肿瘤，病理证实为黑色素瘤转移，目前仍在进行全身化疗。
例5，男，47岁。因腰骶部疼痛、下肢放射痛10个月，小便困难4个月入院。体格检查：L2及S1，2分布区浅感觉减退。MRI示T12~L1水平髓外硬膜下短T1、短T2信号占位，边界清楚。术前诊断：神经鞘瘤。术中见软脊膜、脊髓马尾神经表面黑染，髓外棕黑色肿块，包绕T12脊神经根。行肿瘤近全切除。病理：恶性黑色素瘤。术后行辅助外放射治疗。16个月后肿瘤复发，合并重度交通性脑积水，病人放弃治疗后死亡。
2 讨 论
椎管内PMN临床罕见，李永等[1]报道3例，仅占同期870例椎管内肿瘤的0.34%。Brat等[2]将中枢神经系统黑色素细胞肿瘤分为良性黑色素细胞瘤、恶性黑色素瘤及间变中间型，前者占70.6%，后两者占29.4%。国内1994年1月~2005年12月报告34例椎管内PMN，加上本组5例，39例中黑色素细胞瘤10例 （25.6%），恶性黑色素瘤29例 （74.4%），病理分类比例与国外报道倒置，可能与对黑色素细胞瘤的病理学认识不足有关。赵燕等[3]总结60例中枢神经系统黑色素细胞瘤，发病年龄9~73岁，平均44.9岁；男∶女为1∶1.3。国内39例椎管内PMN的发病年龄14~65岁，平均38.2岁；但男性发病明显多于女性，男30例，女9例，男∶女为3.3∶1，原因尚不清楚。
PMN来源于神经外胚层残留的黑色素母细胞，其在颅颈交界、延髓的腹侧和桥小脑角有高度聚集，但肿瘤发生并不局限于上颈段，而好发于下胸段或胸腰结合段[4-7]，常起源于脊神经根附近[4，7]。国内39例椎管内PMN中多发6例 （15.4%），共47个肿瘤，分布如下：颈段11个 （23.4%），胸段27个 （57.5%），胸腰交界3个 （6.4%），腰段3个 （6.4%），骶椎段3个 （6.4%）；胸段和颈段是肿瘤好发部位，共占80.9%。肿瘤多位于髓外硬膜下腔，可通过神经根袖套长至硬脊膜外，破坏骨性椎间孔，也可长在软脊膜下侵犯髓内，单纯硬脊膜外者也有报道。国内39例椎管内PMN中，位于髓外硬膜下28例 （71.8%），单纯硬膜外3例 （7.7%），哑铃型生长并侵犯硬膜内外6例 （15.4%），髓内2例 （5.1%）。
黑色素肿瘤在CT平扫上多表现为圆形的等或高密度影，不同程度增强，肿瘤出血时表现为高密度。MRI扫描特征性表现为短T1、短T2信号，具有鉴别诊断意义。本组5例肿瘤中，表现为典型的短T1、短T2信号者3例。
恶性黑色素瘤与脑膜黑色素细胞瘤的病理学区别在于有丝分裂活性，细胞核异型性，黑色素颗粒增生程度等[8]。脑膜黑色素细胞瘤的细胞呈涡轮状、巢状，为编席样排列，细胞核大，核仁明显，缺乏核异染质，核浆比较少，胞质含有多量黑色素颗粒小体，不典型性增生、异常核分裂少见，有丝分裂指数多低于1%[2，3，5，8]。 恶性黑色素瘤细胞多形性显著，有极性突起及黏着带，呈片状和松散巢状排列，或沿血管周围延伸，侵犯基底膜层，细胞核大而不规则，染色质粗，核仁不明显，呈双核或多核瘤细胞，异常核分裂相多见，黑色素颗粒充满胞质，黑素小体和前黑素小体共存[2，6-8]。免疫组化显示：黑色素小体抗体HMB-45阳性、S-100蛋白阳性，Vimentin阳性，上皮膜抗原 （EMA）、胶质纤维酸性蛋白 （GFAP） 阴性[2，7，8]。
椎管内PMN好发于脊神经根附近，根痛常为最初表现[2，4，5]，肿瘤发展压迫脊髓可导致相应节段的感觉、运动障碍或大小便障碍，瘤细胞代谢产物刺激脑膜可出现脑膜炎表现，肿瘤出血可引起蛛网膜下腔出血表现。本组5例术前均误诊，诊断为脊膜瘤2例，神经鞘瘤2例，圆锥髓内室管膜瘤1例。
产生神经功能障碍的黑色素细胞瘤宜尽早手术切除，以解除脊髓压迫，但肿瘤常与神经结构黏连紧密，使全切除困难；对残余肿瘤是否行放疗一直存在争议。Rades等[9]总结49例椎管内黑色素细胞瘤的治疗，全切除组和部分切除组的5年局部肿瘤控制率分别为78%和22%，5年生存率为83%和40%；部分切除加放疗组和单纯部分切除组的5年局部肿瘤控制率分别为59%和22%，5年生存率为85%和40%，且放射总剂量应达到50.0～52.2 Gy才有抑制肿瘤的作用。Rahimi-Movaghar等[4]统计95例脊膜黑色素细胞瘤，平均随访46个月，肿瘤复发率26.3%，肿瘤相关死亡率10.5%。本组2例黑色素细胞瘤，术后分别随访27个月、4年，影像复查示局部未复发，预后良好。
椎管内恶性黑色素瘤术后采取综合治疗，对延长生存期，减少复发、种植等意义并不大，生存期为确诊后5个月～1年，罕见超过2年者[6，7]。本组3例椎管内恶性黑色素瘤中，1例术后19个月出现肝脏转移，予全身化疗，另2例均在术后1年半内死亡。恶性黑色素瘤术后椎管外转移罕见，本组病理证实肝脏转移1例，Mineo等[7]报道1例椎管内恶性黑色素瘤术后18个月出现肺转移，说明椎管内PMN可发生椎管外转移。
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