走行于后组筛窦内的视神经损伤
发表时间：2009-06-30 浏览次数：632次
作者：王剑,童绎,傅继弟,张天明 作者单位：首都医科大学附属北京同仁医院1. 北京市眼科研究所；3. 神经外科，北京 100730；2. 福建医科大学附属第一医院眼科，福建 350005 【摘要】 目的 探讨走行于后组筛窦内的视神经损伤病人的治疗及预后。 方法 回顾性分析22例走行于后组筛窦内的视神经损伤病人的临床表现、影像学检查、视神经管减压手术治疗及预后。行经额部开颅硬膜外入路手术11例，经硬膜下入路手术5例，硬膜外与硬膜下联合入路6例。 结果 术后视力提高12例，无变化9例，视力下降1例；出现脑脊液漏5例。 结论 走行于后组筛窦内的视神经损伤比较少见，视神经管CT检查可以帮助明确诊断；经颅硬膜外入路手术是首选的治疗方法。
【关键词】 视神经损伤； 筛窦； 神经外科手术
1 对象与方法
1.1 一般资料 男20例，女2例；年龄22～42岁，平均25.2岁。手术距外伤时间12～192 h，平均72 h。术前无光感16例，眼前手动4例，眼前指数2例。致伤原因：车祸伤18例，打击伤3例，跌伤1例。头颅受力部位：眉弓外端16例，眉弓前方5例，颧骨1例。
1.2 CT及视觉诱发电位 （VEP） 检查 本组均行头颅CT和双侧冠状位及水平位视神经管CT检查，示双侧视神经均走行于后组筛窦内。行VEP检查15例，示P1波幅及潜伏期均低于正常值下限，波幅明显减低。
1.3 手术方法 均在全麻下行冠状、半冠状额部开颅。手术入路：①硬膜下入路：本组5例。翻开额部骨瓣后剪开硬膜，侧裂池放出脑脊液，用自动脑板抬起额叶，沿视神经走行方向暴露视神经管上壁，将其表面硬膜“十”字剪开，暴露并用高速气钻磨除视神经管骨性上壁。术中发现视神经管为双层，磨开约1 mm即可进入后组筛窦，小心分开筛窦黏膜，可见单独视神经管眶口至颅口，走行于后组筛窦及蝶窦内。再次使用磨钻磨除视神经管上壁 （此壁非常薄），最后剪开视神经鞘。②硬膜外入路：本组11例。在硬膜外用自动脑板抬起额叶，暴露视神经管骨性上壁，采用高速气钻先磨除视神经管眶口及部分眶上壁。术中发现额窦及筛窦气化较好，额窦、筛窦及蝶窦互相沟通，沿视神经走行方向继续磨除视神经管上壁，即额窦、筛窦内板，分开筛窦黏膜后可见视神经管眶口，再次使用磨钻磨除视神经管上壁，显微镜下剪开视神经鞘膜。③硬膜外与硬膜下联合入路：本组6例。在硬膜下直视视神经走行方向，沿硬膜外磨除视神经管上壁。
术后均予罂粟碱棉片湿敷管内段视神经5 min。对开放的筛窦、蝶窦用肌肉加生物胶封闭。应用甲基强的松龙500～1 000 mg/d冲击治疗3 d，尼莫通5～10 ml/h解除血管痉挛，及甘露醇250 ml × 2次/d脱水治疗。
2 结 果
视力评定分为5个级别[1]：失明、眼前手动、眼前指数、光感及可见视力表视力；提高1个级别为有效，否则无效。11例硬膜外入路病人术后有效5例，无效5例，视力下降1例；5例硬膜下入路病人有效3例，无效2例出现脑脊液漏4例；6例硬膜外与硬膜下联合入路病人有效4例，无效2例出现脑脊液漏1例。脑脊液漏病人卧床2周后均好转。
3 讨 论
走行于后组筛窦内的视神经损伤较少见，我院6年间收治22例，占同期视神经损伤的9.1%。在视神经管内，视神经硬脑膜与周围骨壁紧密相连，骨质变形的冲击力可以传向视神经，致其容易受伤[2]。视神经损伤多发生在视神经管内段，由视神经管骨折或管内段视神经受挫伤所致。视神经管内段位于蝶骨视神经管内，活动受限，极易损伤。视神经管骨折时，硬膜鞘和镰状襞锐利的后缘可压迫仅依赖毛细血管供血的视神经，使其发生水肿或出血，并束缚视神经，造成循环供应障碍，导致继发性损害。由于视神经鞘和骨性视神经管限制水肿，反过来使软膜血管受压，导致严重的缺血性视神经病变。如果不及时减压，可发生继发性缺血性梗死，导致视力不可逆性变化[3，4]。
走行于后组筛窦内视神经损伤的诊断：本组病人诊断主要依靠头颅外伤后视力骤降至极低水平，病侧眼直接对光反应迟钝或消失，间接光反应存在；视神经管CT检查示后组筛窦气化通常较显著，向后外延伸并包绕视神经管，视神经走行于后组筛窦内，视神经管可有骨折。本组外伤受力部位在眉弓外端者16例，可能机制是眉弓外侧的力量经蝶骨小翼传递至视神经管，直接导致视神经严重损伤。本组无光感者16例，眼前手动或指数6例，可见走行于后组筛窦内的视神经损伤病人视力损害多较严重。这一方面与病人的受力部位有关，眉弓外侧受力所致视神经损伤多较严重[2，5]；另一方面，我们术中观察发现：后组筛窦几乎全部包绕视神经，视神经管与后组筛窦仅隔一层菲薄的骨板，极易骨折而损伤视神经。视神经管减压手术必须去除视神经管周径的1/2，并打开骨管全长。此外，在视神经管的眶口部有一狭窄且较厚的骨环围绕视神经，称为视环，是视神经管骨质最致密的部位，为达到充分减压，手术必须开放视环降低管内压力，解除视神经压迫，改善局部血液供应，促进视功能的恢复[2]。为达到上述要求，选择经鼻镜下进行视神经管减压术有一定的困难，因此，本组均采用经颅视神经管减压术，磨除视神经管骨板时使用金刚石微钻，同时持续在磨钻头上注射生理盐水进行降温，以保护视神经。本组术后有效率54.5%，出现脑脊液漏5例。出现脑脊液漏的主要原因是视神经管走行于后组筛窦内，手术中切开了颅底硬膜，在打开视神经管上壁时硬膜下腔已经与筛窦相通，手术修补后仍有不同程度的脑脊液漏。虽然本组病人未出现致命的颅内感染，但也延长了病人的住院时间，其潜在危险不能忽视。在硬膜下进行视神经管减压术的优点是可以在直视下看清视神经走行方向，磨除视神经管上壁；硬膜外手术入路基本上可以避免术后脑脊液漏；硬膜外与硬膜下联合手术入路同时具有前两种入路的优点，但也有潜在的脑脊液漏风险。
【参考文献】 [1] 傅继弟, 宋维贤, 张天明, 等. 眶尖减压术治疗外伤性眶尖综合征 [J]. 中华眼科杂志, 2004, 40(12): 804-807.
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