海绵窦区肿瘤的显微外科手术经验 （附13例分析）

作者：万亮,李世亭,仲骏,华续明 

作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院神经外科， 上海 200092       【摘要】  　　目的 探讨海绵窦区肿瘤的显微外科手术治疗经验。 方法 回顾性分析13例海绵窦区肿瘤的临床及影像学特征﹑手术方法及结果。 结果 肿瘤全切除3例，次全切除8例，大部切除1例，术中因严重出血而终止手术1例；术后症状改善5例，无变化5例，加重并出现新的症状2例，死亡1例 （为鞍区横纹肌肉瘤病人）。术后随访3~23个月，平均11个月，存活病人均未见肿瘤复发。 结论 合适的手术入路和良好的显微手术操作是海绵窦区手术成功的关键，手术应以病人生存质量为前提，不必盲目追求全切。

【关键词】  海绵窦肿瘤；显微外科

    Experience of microsurgery for cavernous sinus tumor: report of 13 cases

    WAN Liang, LI Shiting, ZHONG Jun, et al

    Department of Neurosurgery, Xinhua Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200092, China

    Abstract:  Objective  To review our experience of microsurgery for cavernous sinus tumors.  Methods  The clinical and imaging features, surgical techniques and prognosis of cavernous sinus tumor in 13 cases were analyzed retrospectively.  Results  The tumor was totally removed in 3 cases, subtotally removed in 8, partially removed in 1, and the resection procedure was obliged to stop in 1 because of uncontrollable bleeding during the operation. After the operation, the symptoms were improved in 5 cases, no changes in 5, deterioration in 2, and died from intrasellar rhabdomyosarcoma in 1. Survival patients were followed up from 3 to 23 months, averaging 11 months, with no relapse of the tumors.  Conclusion  Appropriate surgical approaches and skillful techniques are important in the surgical treatment of cavernous sinus tumors. The primary consideration should be laid at patient's life quality rather than total resection of the tumor.

    Key words:  cavernous sinus tumor;  microsurgery        我科从1999年1月~2006年10月进行了13例海绵窦区肿瘤手术，现总结报告如下。

    1    对象与方法

    1.1    一般资料    男6例，女7例；年龄24~72岁，平均50.2岁。病程1周~5年，平均10.8个月。肿瘤位于左侧4例，右侧8例，双侧1例。头痛6例，视力下降3例，展神经麻痹3例，面部麻木3例，多脑神经损害2例，轻度突眼伴动眼神经麻痹1例，结膜水肿1例，晕厥1例，无症状1例。

    1.2    影像学检查    术前均行MRI，2例行DSA检查。示肿瘤局限于海绵窦3例，同时侵犯颅中窝底、海绵窦及岩尖2例，累及岩尖、眶尖、鞍旁硬膜外各1例，蝶骨嵴肿瘤侵犯海绵窦2例，鞍区占位侵犯海绵窦3例。肿瘤直径1~5.2 cm，平均2.5 cm。颈内动脉被推移2例，部分包裹3例，完全包裹3例。

    1.3    治疗方法    本组采用翼点入路6例，眶颧硬膜下 （外） 入路7例。作额颞游离骨瓣 （包括眶嵴、部分眶板和颧弓），咬除蝶骨嵴，并根据肿瘤侵犯海绵窦的情况决定是否磨除蝶骨小翼、视神经管及前床突，注意保护视神经。沿侧裂打开硬膜，缓慢释放脑脊液，在显微镜下暴露海绵窦上壁和外侧壁，在动眼神经进入海绵窦处识别该神经，平行于动眼神经切开外壁外层，或在Parkinson三角、Mullan三角或肿瘤最明显且无神经、血管处切开内层，仔细辨认和分离颈内动脉与神经。本组颈内动脉、动眼神经、滑车神经被完全包裹3例，不完全包裹3例。在不损伤神经的前提下尽可能切除肿瘤。术后对肿瘤部分切除的病人辅以放疗。

    2    结    果 （图1）

    术后病理诊断为脑膜瘤7例，垂体腺瘤2例，三叉神经鞘瘤、海绵状血管瘤、恶性脑膜瘤、横纹肌肉瘤各1例。肿瘤全切除3例，次全切除8例，大部切除1例，因术中严重出血而终止手术1例。术后症状改善5例，无变化5例，加重并出现新的症状2例，死亡1例 （为鞍区横纹肌肉瘤病人）。随访3~23个月，平均11个月，存活病人均未见肿瘤复发。

    3    讨    论

    越来越多的海绵窦区解剖研究表明：海绵窦并非由许多纤维小粱分隔成的大静脉腔，而是一个在鞍旁呈五面体结构，富含静脉丛的硬膜间位结构。其上、外和后壁于颅内可见，外壁由外层硬膜及内层动眼神经、滑车神经鞘膜组成，上、内后壁由硬膜组成，下壁为骨膜。上壁外侧与前床突外缘相邻，后方是岩骨嵴后缘，内侧与鞍膈无明显解剖界限，前方是视神经管与前床突基部的连线。根据颈内动脉在海绵窦中的走行方向，海绵窦可分为前下、后上、内侧及外侧腔。Kawase等[1]提出海绵窦静脉丛主要分布在三处：眶尖神经血管共同鞘外侧、前内侧三角及Parkinson三角后部。动眼神经自后床突前外方进入海绵窦上壁，随即进入海绵窦外壁；滑车神经进入海绵窦上壁后外角后转入海绵窦外壁，其进入海绵窦的位置紧靠动眼神经后外方；展神经由岩蝶韧带下方穿后壁进入海绵窦；三叉神经眼支于海绵窦外壁后下方进入海绵窦；颈内动脉海绵窦段于后床突根旁转向前方，在前床突内侧转向上方，穿出海绵窦前部的上壁。

    原发于海绵窦的肿瘤并不多见，仅占颅内肿瘤的0.1%~0.2%。主要是脑膜瘤和神经纤维瘤，肿瘤多先在外侧腔中生长，并可通过外侧壁长向颅中窝底，亦可通过眶上裂侵犯眼眶，向后长入Meckel囊甚至桥小脑角，向内可侵犯蝶鞍。邻近肿瘤侵及海绵窦者却不少见，包括脑膜瘤﹑垂体瘤﹑神经纤维瘤﹑软骨肉瘤﹑转移瘤等[2]，肿瘤可侵袭Ⅲ~Ⅵ脑神经并产生相应的症状。肿瘤较小时，可仅表现为单一脑神经症状；广泛生长时，常出现多种脑神经损伤症状，并引起海绵窦淤血，导致球结膜淤血，颅内压升高等。垂体腺瘤质地较软，多包裹颈内动脉与脑神经；脑膜瘤、神经鞘瘤质地较硬，可推移、挤压颈内动脉与脑神经。脑膜瘤沿结缔组织浸润，即使在脑血管造影中未见颈内动脉受压，手术中仍常发现颈内动脉已受侵犯[3]。海绵窦海绵状血管瘤的MRI表现与海绵窦脑膜瘤有相似之处，术前误诊率可达38.9%~87.5%[4]。如DSA检查示颅中窝、鞍旁始于毛细血管期延至静脉期的团块状淡染色影，是海绵窦海绵状血管瘤的特异性表现。神经鞘瘤常起源于海绵窦外侧壁，肿块内部易发生囊变、坏死；若出现卵圆孔扩大，则诊断更倾向于神经鞘瘤。

手术方案的制定无疑非常重要，我们体会：术前应全面检查，详细阅片，主要依靠磁共振影像学检查，必要时结合脑血管造影，详细了解肿瘤侵犯海绵窦的位置以及颈内动脉受侵犯的情况，同时综合病人的具体情况。翼点入路适用于小的海绵窦肿瘤，具有开颅时间相对较短，创伤相对较小的优势。对于部分鞍区、颅中窝底肿瘤较大而侵犯海绵窦者，因肿瘤切除后有较大的操作空间，此入路亦适用。本组6例采用翼点入路，其中垂体腺瘤侵犯海绵窦2例，横纹肌肉瘤1例，恶性脑膜瘤1例，蝶骨嵴内侧脑膜瘤侵犯海绵窦1例，局限于海绵窦的小脑膜瘤 （1 cm大小） 1例；除该例小脑膜瘤因术中发生难以控制的出血而被迫停止手术外，其余均取得了次全切除及全切肿瘤的手术结果。术中我们发现：该入路在暴露海绵窦时牵拉脑组织的程度较大，视角较小，在海绵窦内的视野暴露较局限，操作受限制，如更多操作是在海绵窦内，则需离断颧弓或采用眶颧入路，以提供更好的手术暴露。本组其余7例均采用眶颧入路，其中全切除2例，次全切除4例，大部切除1例。眶颧入路是在翼点入路的基础上，再切除眶缘、眶顶和颧弓，这扩大了手术路径的入口范围，同时缩短了手术路径的深度，可经额下、外侧裂、颞下多角度对深部病变进行观察、操作，使得翼点入路中深而窄的手术空间得以拓宽[5]；是否磨除前床突以进一步增大手术操作空间，需要根据肿瘤的位置、大小、海绵窦受累的具体情况决定。

    我们体会：此入路能提供较好的手术操作视野，提高了肿瘤的切除率[6]，有利于对脑神经的保护，控制术中出血；缺点是开颅时间长，可能因操作不当导致眼球、视神经、面神经损伤，且对海绵窦的后上腔显露不佳。此外，手术前行腰大池引流会对改善手术视野的暴露有一定帮助。为取得较好的预后，术中操作需始终注意保护脑神经。

    对于大多数海绵窦肿瘤，联合切开海绵窦的外侧壁和上壁即可满足手术需要，但海绵窦内发生肿瘤病变后，解剖间隙难以区分，所以在打开海绵窦壁时要根据神经走行来操作。本组术中我们先识别动眼神经，沿动眼神经切开海绵窦外侧壁浅层，然后根据具体情况在动眼神经、滑车神经、三叉神经之间或肿瘤最明显且无神经、血管处切开内层。再结合术前影像学检查，探明颈内动脉、脑神经受侵犯的情况。我们体会：神经鞘瘤多将海绵窦外侧壁的脑神经顶在表面，而脑膜瘤多与脑神经间形成包裹关系，在术中切除肿瘤前应先探查该肿瘤与脑神经的关系，神经位于肿瘤表面者可尝试将其分离并加以保护；如肿瘤较大或神经张力较高，则不宜勉强分离，可先对肿瘤行囊内切除，减小肿瘤的体积，达到分离和保护脑神经的目的；如神经被肿瘤包裹，只能非常小心地逐层切除肿瘤，显露神经。对术中不幸误断的神经应加以保护，并在肿瘤切除后采用9-0无创缝线行端端缝合。

    术中可采取抬高床头、控制血压以有效降低海绵窦内静脉压的方法来减少出血；用明胶海绵压迫止血时操作应轻柔，以免伤及颈内动脉及神经，亦可采用细碎的明胶海绵加生物蛋白胶逐层压迫止血；在脑神经附近电凝时，能量要尽可能小，以最大限度地保护脑神经。我们体会：静脉性出血多提示该区域肿瘤的边界，且明胶海绵压迫多能控制出血[7]，因此，只要在术中注意保护静脉丛区域及海绵窦外侧壁内层的完整，即能有效控制术中出血[8]。

    一般来说，神经鞘瘤较易剥离切除，而其他肿瘤如脑膜瘤、海绵状血管瘤因易侵袭血管、神经，尤其是脑膜瘤，分离神经、血管的难度较大，强行分离可能造成严重的后果。而海绵窦区肿瘤以良性居多，生长缓慢，术后辅以放疗，控制复发的效果比较满意。Roche等[9]报道92例海绵窦肿瘤行伽玛刀治疗，随访5年，有效率达92.8%；国内王恩敏等[10]报道应用伽玛刀治疗4 cm以下的海绵窦海绵状血管瘤有效。本组病例中脑膜瘤7例、恶性脑膜瘤1例、横纹肌肉瘤1例因肿瘤与海绵窦内的神经、血管黏连紧密，分离困难，为不加重神经损伤，予以残留与神经、血管黏连紧密的肿瘤，不盲目追求肿瘤全切除。

    从本组手术结果看，手术前原有的症状术后改善仅5例 （38.5%），这与本组肿瘤与脑神经关系紧密而难以分离，肿瘤侵袭神经致其损伤有关。总的来说，海绵窦区肿瘤手术结果还不满意，根本原因是目前的神经、血管保护和操作技术还不够完善。在目前的技术条件下，应以病人术后的生活质量为前提，力争全切除，但不盲目追求全切除肿瘤。

【参考文献】  [1] KAWASE T, VAE LOVEREN H, KELLER J T, et al. Meningeal architecture of the cavernous sinus: clinical and surgical implications [J]. Neurosurgery, 1996, 39(3): 527- 536.

[2] 段国升. 手术学全集: 神经外科卷 [M]. 北京: 人民军医出版社, 1994: 261-263.

[3] SEN C, HAGUE K. Meningiomas involving the cavernous sinus: histological factors affecting the degree of resection [J]. J Neurosurg, 1997, 87(4): 535-543.

[4] 周良辅, 毛颖, 陈亮. 海绵窦海绵状血管瘤的诊断和治疗 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2003, 2(1): 12-15.

[5] 张欣健, 王社军. 海绵窦显微解剖及颅眶颧入路研究 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2006, 11(2): 67-70.

[6] 张荣, 周良辅, 毛颖. 海绵窦非脑膜瘤性肿瘤的显微外科治疗 [J]. 中华医学杂志, 2005, 85(20): 1373-1378.

[7] 李世亭, 周良辅, 郭欢欢. 经硬膜外入路切除海绵窦肿瘤 [J]. 中华神经外科杂志, 2000, 16(4): 204-206.

[8] 李世亭, 周良辅, 郭欢欢. 经额颞硬膜外入路进行海绵窦手术 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 1998, 3(2): 79-81.

[9] ROCHE P H , REGIS J, DUFOUR H, et al. Gamma knife radiosurgery in the management of cavernous sinus meningioms [J]. J Neurosurg, 2000, 93(Suppl): 68-73.

[10] 王恩敏, 潘力, 王滨江, 等. 海绵窦海绵状血管瘤的MRI表现及伽玛刀治疗（附14例报告） [J]. 中华神经外科杂志, 2006, 22(5): 267-270.