面神经根解剖变异与原发性面肌痉挛
发表时间：2009-06-30 浏览次数：719次
作者：张黎,于炎冰,徐晓利,刘江
作者单位：卫生部北京中日友好医院神经外科， 北京 100029 【摘要】 目的 探讨桥小脑角面神经根解剖变异与原发性面肌痉挛的关系。 方法 回顾性分析2000年10月～2006年6月采用显微血管减压术 （MVD） 治疗的787例面肌痉挛病例的临床资料。其中5例 （0.6%） 术中探查时发现面神经根存在解剖变异，面神经根出脑干区距离听神经根进脑干区均大于10 mm。均成功行MVD治疗，其中2例采用责任动脉悬吊法。 结果 5例病人术后面肌痉挛均立即消失。分别随访2、7、14、50、63个月，均无复发。术后并发症：中度面瘫1例，随访期间恢复为轻度；展神经麻痹致复视2例，随访期间恢复正常1例，好转1例。 结论 桥小脑角面神经根出脑干区异位至距离听神经根进脑干区大于10mm者罕见，动脉性血管压迫仍然是此类病人原发性面肌痉挛的主要病因，采用MVD治疗可获良效。
【关键词】 面神经疾病 神经解剖学 神经外科手术 变异
Anatomical variation of the facial nerve root in cerebellopontine angle and idiopathic hemifacial spasm
ZHANG Li, YU Yanbing, XU Xiaoli, et al
Department of Neurosurgery, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China
Abstract: Objective To study the relationship of anatomical variation of the facial nerve in the cerebellopontine angle to idiopathic hemifacial spasm. Methods Facial nerve anatomical variations were analyzed in 787 patients who underwent microvascular decompression (MVD) for hemifacial spasm (HFS) from October 2000 to June 2006. Anatomical variation of the facial nerve root was found in 5 patients. The distance between the root exit zone (RExZ) of the facial nerve and the root enter zone (REnZ) of the vestibulocochlear nerve was longer than 10 mm. All the 5 patients were successful in MVD, and 2 out of them also received offending artery suspension method. Results HFS disappeared immediately after MVD and no recurrence was seen during follow-up periods (2, 7, 14, 50, 63 months) in all the 5 patients. Postoperative complications included: transient moderate facial paralysis, which turned out to be mild during follow-up, in one patient, and transient abduction paralysis in 2, one of them recovered to normal and the other turned out to be mild during follow-up. Conclusion It is a really rare condition that the distance between the RExZ of the facial nerve and the REnZ of the vestibulocochlear nerve is more than 10 mm. Compression of the artery is still a main reason of HFS. Good efficacy could be expected after MVD.
Key words: facial nerve diseases; neuroanatomy; neurosurgical procedures; variation
显微血管减压术 （microvascular decompression，MVD） 是治疗原发性偏侧面肌痉挛 （hemifacial spasm，HFS） 的有效手术方法。2000年10月～2006年6月我们采用MVD治疗的787例HFS病例中，5例 （0.6%） 术中探查发现面神经根存在解剖变异，面神经根出脑干区 （root exit zoon，REZ） 距离听神经根进脑干区 （root enter zoon，REZ） 均大于10 mm，既往文献未见报告。现将桥小脑角 （CPA） 面神经根解剖变异与HFS的关系及手术治疗情况报告如下。
1 病历资料
例1，女，57岁，左HFS 18年，2001年3月行常规MVD术。术中发现面神经根REZ距离听神经根REZ大于10 mm，面神经根REZ位于听神经根REZ内上方，面神经与听神经一起经内耳门出颅；小脑后下动脉 （PICA） 主干对面神经根REZ构成压迫。病人术后HFS立即消失，但因左展神经麻痹而出现复视。随访7个月时复视完全消失，63个月时，HFS未复发。
例2，女，67岁，左HFS 15年，2002年4月行常规MVD术。术中发现面神经根REZ距离听神经根REZ大于10 mm，面神经根REZ位于听神经根REZ内上方，面神经与听神经一起经内耳门出颅；椎动脉 （VA） 对面神经根REZ构成压迫。病人术后HFS立即消失，无并发症。随访50个月时，HFS未复发。
例3，男，49岁，右HFS 20年，2005年4月行悬吊法MVD术。术中发现面神经根REZ距离听神经根REZ大于10 mm，面神经根REZ位于听神经根REZ内下方，面神经与听神经一起经内耳门出颅； PICA主干对面神经根REZ构成压迫，减压过程中发现将责任动脉向颅底方向推离面神经根REZ后一穿动脉受牵拉而痉挛变细，遂用EC胶将责任动脉黏合悬吊于邻近的颅底硬膜而减压。病人术后HFS立即消失，无并发症。随访14个月时，HFS未复发。
例4，男，37岁，右HFS 5年，2005年11月行常规MVD术。术中发现面神经根REZ距离听神经根REZ大于10 mm，面神经根REZ位于舌咽神经根REZ内上方，面神经与听神经一起经内耳门出颅 （图1）；VA及PICA主干对面神经根REZ构成压迫 （图2）。病人术后HFS立即消失，但出现右中度面瘫。随访7个月时，面瘫恢复为轻度，HFS未复发。
例5，女，59岁，左HFS 20年，2006年4月行悬吊法MVD术。术中发现面神经根REZ距离听神经根REZ大于10 mm，面神经根REZ位于听神经根REZ内上方，面神经经内耳门内侧方单独无名骨孔出颅；VA及PICA主干对面神经根REZ构成压迫，减压过程中发现VA张力较大，需放置大量Teflon垫棉才能将其推离面神经根REZ，大量Teflon棉会对脑干构成压迫，遂用EC胶将责任动脉黏合悬吊于颅底硬膜而得以满意减压。病人术后HFS立即消失，但因左展神经麻痹而出现复视。随访2个月时，复视好转但未完全消失，HFS未复发。
2 讨 论
HFS一般指原发性或特发性者，为阵发性半侧面部肌肉不自主抽搐。MVD因具有创伤小、治愈率高，手术并发症发生率低，特别是其完全保留血管、神经功能的特性，已成为治疗HFS的首选方法[1]。
面神经自中枢发出区的内侧边界通常位于桥延沟，在中线旁开12 mm （9~14.5 mm） 处；听神经入脑部位的内侧缘为中线旁开15 mm （13~17.5 mm）、面神经出脑部位的外侧方1.4 mm （0.5~2 mm）；94%的听神经根REZ宽3.3 mm （2~5 mm）[2]。因此解剖学上的面、听神经REZ应该是紧密相邻的。笔者在近年大宗HFS术中探查发现，CPA区面神经根解剖变异并不少见，面、听神经根REZ之间可有数毫米的间距，但面神经根REZ异位至距离听神经根REZ大于10 mm者罕见，此前尚未见文献报告。
无论面神经根异位至何处，动脉性血管压迫仍是此类病人HFS的根本病因，而且CPA区面神经根解剖变异很可能是形成压迫的主要原因，采用MVD术治疗可获良效。本组5例中有4例听神经根REZ附近并无任何动脉通过，5例均在异位后的面神经根REZ发现明确的动脉性血管压迫，其中2例压迫严重甚至导致了面神经根REZ压迹及面神经根轴向移位。本组5例MVD术后均即刻治愈，随访期间无复发。
面、听神经根REZ之间有数毫米的间距，对术者术中判断、手术操作、术后减压效果及并发症发生率均不会带来显著影响。但当面神经根REZ异位至距离听神经根REZ大于10 mm，甚至面神经经内耳门之外的单独无名骨孔出颅时，情况就发生了根本的变化：①经验不丰富的术者既往多将听神经作为面神经的定位标志，当发现听神经根REZ附近无面神经时，往往会出现面神经解剖上的定位困难和判断失误；②面神经根异位后其REZ多位于听神经根REZ更内侧，术野更深，手术操作难度增大，术后发生面瘫的概率升高；③异位后的面神经根在解剖上更靠近展神经，术后易出现一过性展神经麻痹；④面神经根REZ远离桥延沟后偏于脑干腹侧，此处往往空间较宽广，用Teflon垫棉将责任血管推离REZ后在血管与脑干之间找不到合适的支点以防止其复位。
在MVD术中经常遇到由于各种原因，责任动脉无法被满意推离REZ而影响减压效果或易于复发，或勉强推移责任动脉而引发难以恢复的并发症。有作者[3]主张将难以处理的责任动脉设法悬吊于邻近的颅壁硬膜上可获满意效果，并使并发症发生的可能性大为降低。本组5例中有2例应用责任动脉悬吊法，1例完好保留了责任动脉发至脑干的穿动脉，另1例为防止放置大量Teflon棉而对脑干构成压迫，均取得了满意效果。当然，术者具备熟练的锁孔显微手术技巧、对CPA显微解剖的熟悉及责任血管的正确判定仍是提高手术疗效、减少并发症的最重要前提和保证。
【参考文献】 [1] Chung SS, Chang JH, Choi JY, et al. Microvascular decompression for hemifacial spasm: a long-term follow-up of 1169 consecutive cases[J]. Stereotact Funct Neurosurg, 2001; 77(1-4):190-193.
[2] Lang J. Skull base and related structures. Atlas of clinical anatomy[M]. New York: Schattauer GmbH, 2001: 88-94.
[3] Sampson JH, Grossi PM, Asaoka K, et al. Microvascular de
