选择性颈段脊神经后根部分切断术治疗脑瘫性上肢痉挛状态 （附17例报告）
发表时间：2009-06-30 浏览次数：720次
作者：于炎冰,徐晓利,马延山
作者单位：卫生部北京中日友好医院神经外科， 北京 100029 【摘要】 目的 探讨选择性颈段脊神经后根部分切断术治疗脑瘫性上肢痉挛状态的疗效。 方法 回顾性分析17例脑瘫性上肢痉挛病人的临床资料，均采用选择性颈段脊神经后根部分切断术。平均随访 38.7个月。 结果 94.1%的病人术后即刻痉挛状态缓解，随访期间缓解率为88.2%；术后6周内运动功能改善率为52.9%，随访期间为76.5%；生活质量提高率在随访期间为 82.4%。术后发生上肢感觉障碍20侧 （58.8%），肌力下降13侧 （38.2%），随访期间均见好转。随访期间复发2例 （11.8%）。 结论 选择性颈段脊神经后根部分切断术是治疗脑瘫性上肢肌群广泛痉挛有效的手术方法。选择合适病例，熟悉局部解剖，掌握显微手术技巧和术后坚持长期正规康复训练等，是保证疗效的关键。
【关键词】 脑性瘫痪 痉挛 显微外科手术 上肢 脊神经根切断术
Cervical selective posterior rhizotomy for spasticity of upper limbs
in cerebral palsy patients: report of 17 cases
YU Yanbing, ZHANG Li, XU Xiaoli, et al
Department of Neurosurgery, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China
Abstract: Objective To explore efficacy of cervical selective posterior rhizotomy (SPR) for relieving spasticity of upper limbs in cerebral palsy patients. Methods Seventeen cases of cerebral palsy patients with spasticity of upper limbs treated by microsurgical cervical SPR were retrospectively analyzed. The mean follow-up duration was 38.7 months. Results 94.1% of the patients experienced disappearance or notable regression of the spasticity immediately after operation, and the remission rate in the follow-up period was 88.2%. The improvement of motor capacity within 6 weeks after operation was found in 52.9% of patients, while 76.5% during the whole follow-up period. Improvement of quality-of-life was seen in 82.4% of patients in the follow-up period. Postoperative complications included dysaesthesias of the upper limbs in 20 limbs (58.8 %) and decrease in muscle strength in 13 limbs (38.2%), but all of them recovered to a certain extent. There were 2 cases (11.8%) of recurrence of spasticity during the follow-up period. Conclusion Cervical SPR is an effective microsurgical method for treating spasticity of the upper limbs in cerebral palsy patients. The proper choice of cases, better understanding of regional anatomy, microsurgical techniques and postoperative rehabilitation are keys to gain good effects.
Key words: cerebral palsy; spasm; microsurgery; upper extremity; rhizotomy
2000年3月~2005年8月，我们采用选择性颈段脊神经后根部分切断术 （SPR） 治疗了17例 （34侧） 痉挛型脑瘫病人的上肢痉挛状态，取得了满意疗效，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 男13例，女4例；年龄12~24岁，平均15岁。病因：早产及出生低体重11例 （64.7%），胎儿宫内窘迫、难产、窒息4例 （23.5%），脑炎1例，不明原因1例。智力正常14例，接近正常3例。既往曾行上肢矫形手术3例，曾行正规康复治疗15例；均疗效不佳。
1.2 痉挛情况 单纯痉挛型脑瘫15例，混合型以痉挛为主2例；同时累及下肢12例。均表现为双肩关节内收痉挛、外展受限及肘、腕、指关节屈曲痉挛，痉挛状态均稳定或趋于稳定，前臂和手部肌肉均有不同程度萎缩；无严重肌无力、肌腱固定挛缩、不可逆性骨关节畸形；上肢病理征阳性28侧。痉挛程度 （牵张反射） 评分 （按Russman和Gage提出的标准[1]）： 2级3侧， 3级22侧，4级9侧。
1.3 手术方法 采用全身麻醉。显露C5~T1椎板，行C5~T1近全椎板切除。切开硬脊膜后在手术显微镜下找到双侧C5~T1脊神经后根，并尽量按自然分束将各后根分为4~6小束，采用神经肌电生理仪刺激确认并记录各后根小束的阈值，根据阈值高低及痉挛情况将后根部分切断；切断比例：C5 30%~40%，C6 30%~40%，C7 40%~50%，C8 40%~50%，T1 50%~60%。将切断的后根小束切除5~10 mm长一段，以防日后神经再生。
2 结 果
本组均获随访，时间12~60个月，平均38.7个月。94.1% （16例） 病人术后即感双上肢痉挛状态缓解，随访期间缓解率为88.2% （15例）；痉挛程度评分术后即刻改善率为88.2% （30侧），随访期间为82.4% （28侧）；术后6周内运动功能改善率为52.9% （9例），随访期间为76.5% （13例）。生活质量提高率在随访期间为82.4% （14例）。术前28侧病理征阳性者术后均消失，随访期间再现3侧 （10.7%）。术后发生上肢感觉障碍 （麻木、疼痛或其他感觉异常） 20侧 （58.8%），肌力下降13侧 （38.2%），随访期间均好转。随访期间复发2例 （11.8%）。
3 讨 论
痉挛状态是一组表现为痉挛性运动障碍及姿势异常病症的总称。早产、胎儿宫内窘迫、难产及窒息缺氧等影响脑组织的上运动神经元，导致病儿在不同时期出现以各种不同程度肢体痉挛状态为主的症候群，称为痉挛型脑瘫，严重影响病儿生活质量。上肢痉挛主要表现为肩关节内收痉挛、腕肘关节屈曲痉挛、指痉挛、姿势异常和运动功能障碍，严重痉挛对整个上肢和手的运动功能造成不良影响，常规康复治疗疗效不佳。
脊髓牵张反射属于单突触反射。肌梭和腱器官内的牵张感受器将冲动通过Ⅰa、Ⅱ类传入纤维上传，直接或间接兴奋脊髓前角α运动神经元，然后再通过反射传出支协调协同肌和撷抗肌的运动。牵张反射在整体内受高级神经中枢的调控，在正常情况下存在多种抑制机制保证反射适度。脑瘫病人的上运动神经元受到影响，不同类型的抑制 （如Ⅰa、Ⅱ类传入抑制、突触前抑制、腱器官抑制、α运动神经元抑制等） 丧失导致牵张反射过度，协同肌和撷抗肌的运动失衡，使姿势系统趋于过度收缩，最终导致痉挛状态[2，3]。
神经外科手术治疗痉挛状态是通过在不同部位打断牵张反射环路或提高脊髓α运动神经元的抑制功能以降低受累肌肉的兴奋性而生效。其中腰骶段SPR治疗下肢痉挛的安全性和有效性已获得了广泛承认[4，5]。对于肘、腕、指关节屈曲痉挛的病人，采用选择性肌皮、正中神经分支部分切断术，疗效满意，创伤小，出血少，术后无严重并发症，尤其适用于症状比较单一、局限的病人[6，7]。但双侧肩、肘、腕、指等多处关节痉挛的病人，其往往为双上肢肌群的整体性、广泛性痉挛，常规康复治疗疗效差，如采用双上肢多处周围神经 （臂丛、肌皮、正中、尺神经等） 分支部分切断术，切口多，手术过程繁琐，疗效也不理想。基于与腰骶段SPR治疗下肢痉挛的相同原理，在颈段椎管施行SPR理论上也可以缓解双上肢痉挛，为此类难治性痉挛带来了希望。
早在上个世纪70、80年代就有采用上颈段 （C1~4） 脊神经后根切断术治疗脑瘫性颈部严重痉挛的报告，其对部分病人四肢痉挛有效[8，9]。我们根据上肢受累痉挛肌肉的神经支配提出行下颈段 （C5~T1） 脊神经SPR治疗脑瘫性双上肢严重痉挛，疗效优良。颈段SPR手术适用于上肢同时存在肩、肘、腕、指等关节多处广泛痉挛的病人，其缓解上肢整体肌群痉挛的疗效肯定。术前应行颈椎影像学检查以排除椎管狭窄等病变。术中注意椎板切除范围不可超过小关节突，以免影响颈椎的稳定性；但也不可过小而影响显露，勉强牵拉反而可能增加副损伤。该术式危险性较大，应更为严格地掌握手术指征，在较大神经外科中心实施，切忌盲目推广。与腰骶段SPR一样，颈段SPR术后痉挛解除后运动功能的改善要待1年后才能确切体现，且有痉挛复发的可能；术后长期坚持正确的康复训练是保证疗效的关键[10]。
痉挛状态的神经外科治疗属功能神经外科范畴，颈段SPR是治疗脑瘫性双上肢严重广泛痉挛状态安全有效的手术方法。选择合适的病例，熟悉局部解剖，掌握显微手术技巧和术后坚持长期正规康复训练等，是保证疗效的关键。
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