神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术 （附58例分析）

作者:赵立伟,杨亦春,倪世慧

作者单位：大连大学附属新华医院脑外科， 辽宁 大连 116021          【摘要】  　　目的 总结神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤的经验。 方法 回顾性分析58例内镜下经单鼻孔蝶窦入路，垂体腺瘤病人的临床资料及手术方法。 结果 肿瘤全切51例（87.9%），次全切除2例（3.5%），大部分切除5例（8.6%）；手术时间1~2.5h，平均1.5h。术后平均住院7d。术后死亡1例。52例获得平均6个月的随访，9例视力受损病人中，4例恢复至正常水平，5例明显改善。46例激素水平明显增高病人中，40例降至正常。1例术后8个月复发。 结论 神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤是一种有效的微侵袭手术方法。

   【关键词】  垂体肿瘤　神经内镜　神经外科手术

　　我科自2003年4月~2006年10月应用神经内镜经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤58例，疗效满意，现报告如下。

　　1    对象与方法

　　1.1   一般资料    男21例，女37例；年龄20~76岁，平均42.3岁。临床表现为月经紊乱34例，闭经17例，泌乳20例，肢端肥大9例，库兴综合征3例。视力明显减退9例，其中双眼视力减退5例，单眼视力减退4例；视野缺损13例，其中双颞侧偏盲11例，象限偏盲2例。术前口服溴隐亭6个月以上5例，复发垂体腺瘤1例。内分泌检查：泌乳素 （PRL） 明显增高34例，生长激素 （GH） 明显增高9例，促肾上腺皮质激素 （ACTH） 明显增高3例。均行头颅MRI及蝶窦CT冠状扫描。肿瘤最大直径＜10 mm 19例，10~30 mm 32例，＞30 mm 5例，侵袭性生长2例。合并肺癌1例，糖尿病5例，高血压病3例。

　　1.2    手术方法    采用德国 rudolf 30°硬质内镜及配套系统。全麻仰卧位，头后仰20°，鼻腔及面部用0.5%碘伏消毒。在内镜下找到中鼻甲，然后用0.1 mg/ml肾上腺素生理盐水棉片收缩鼻黏膜，双极电凝电灼出血点和突出的黏膜，以扩大手术通道，扩张范围自中鼻甲上缘到中鼻甲根与鼻中隔之间的蝶筛隐窝。在蝶筛隐窝内找到蝶窦开口，从蝶窦开口的内上缘起，弧形向后切开一侧鼻中隔根部黏膜，将黏膜掀向后方，显露内下方的骨性结构。用高速磨钻切除蝶窦前壁，顺序为先内下，然后向外侧扩大，直径不小于1.5~2.0 cm。切除窦内间隔及影响手术操作的黏膜，暴露鞍底，在鞍底骨质隆起的正中用磨钻磨开鞍底骨质，用长针头穿刺鞍底硬膜无出血后“十”字切开硬膜，即见肿瘤向外膨出，肿瘤呈鱼肉色或黄色，用取瘤钳留足标本后，用环形刮圈和吸引器分块切除肿瘤。将内镜伸入瘤腔内，直视下切除残留肿瘤。肿瘤切净的标志是两侧海绵窦清晰可见，鞍膈下陷。肿瘤切除后用数块明胶海绵填塞鞍内止血，用生物胶和明胶海绵或人工硬膜、肌肉密闭鞍底。鼻腔填塞油纱条，72 h后取出，并在内镜下清理鼻腔分泌物及坏死组织。本组仅1例因蝶窦结构变异采用术中X-线片确认鞍底。

　　2    结果        　　术后临床症状均有所改善，肿瘤全切除51例（87.9%），次全切除2例 （3.5%），大部分切除5例 （8.6%）。手术时间1~2.5 h，平均1.5 h。病理学检查均为垂体腺瘤。术后当日可进食，术后第3天多可离床活动。术后不同程度脑脊液漏12例，经口服乙酰唑胺及静卧自然引流，多于1~2周内治愈，仅1例因合并颅内感染死亡。尿崩7例，经口服弥凝治疗，绝大多数病例于2周内治愈，1例1个月内治愈。平均住院7 d。        　　52例病人平均随访6个月。9例视力受损病人中4例恢复至正常水平，5例明显改善。13例视野缺损病人中8例恢复。46例激素水平明显增高病人中40例降至正常水平。22例月经失调者有明显改善，9例闭经者月经恢复。库兴综合征有所缓解。无颅内出血及垂体功能低下等并发症发生。1例ACTH型腺瘤术后8个月复发。7例未完全切除肿瘤的病例术后均接受普通放射治疗，随访无复发。

　　3    讨论        　　神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤得益于现代内镜科技及微侵袭外科的发展。国内在张亚卓教授[1]的推广下已在多所医院开展了此项工作。与显微镜下经单鼻孔蝶窦入路比较，内镜具有如下优点：①不用鼻扩张器，避免对正常结构的干扰与破坏，更符合微侵袭的要求。同时使手术空间更大，操作更方便，本组无鼻甲损伤或切除病例。②不造成正常鼻腔结构的牵拉移位，对中线的定位更准确。③内镜具有全景式视野和成角观察的特点，使肿瘤切除更彻底，重要结构的保护更可靠，并发症少。本组全切除肿瘤51例，占87.9%。Kim等[2]报告了12例垂体大腺瘤应用内镜和显微镜两种方法进行手术，结果2例腺瘤在内镜下发现了显微镜没有切除的死角。本组12例 （20.6%） 术后出现不同程度脑脊液漏，其中1例术中鞍膈破裂，术后脑脊液漏较严重，并发颅内感染而死亡，其余病例术后脑脊液漏较轻，经简单治疗后痊愈。我们体会：如术中发现脑脊液漏，最好采用人工硬脑膜加生物胶密封鞍底，术后脑脊液漏严重者应尽早手术修补。本组7例 （1.2%） 术后出现一过性尿崩，可能与内镜下手术肿瘤切除彻底而损伤垂体后叶有关。无其他并发症的发生。Cho等[3]将神经内镜与显微镜下经蝶手术进行比较，前者并发症明显少于后者。④图像放大，操作的同时不会影响照明，更有利于观察。本组2例侵袭性肿瘤与5例巨大型肿瘤未能完全切除，其中3例通过内镜观察到残留肿瘤，因器械限制致切除困难，但对此类肿瘤任何术式均较困难。我们认为，只要蝶窦气化良好，绝大部分垂体腺瘤可采用神经内镜经单鼻孔蝶窦入路，尤其对鞍内或向鞍上、下垂直生长者更合适。王任直等[4]报告了扩大经蝶窦入路成功切除13例巨大或侵袭性生长的垂体腺瘤。吴哲褒等[5]报告侵袭性巨大PRL腺瘤经溴隐亭治疗后体积明显缩小，对该类型肿瘤可先药物治疗，待体积明显缩小后再手术治疗。        　　神经内镜下经单鼻孔切除垂体腺瘤技术的明显优势是在微侵袭的前提下，最大限度地切除肿瘤。困难之处在于操作方式与传统显微镜下操作方式完全不同。手术通道较狭窄，周围毗邻重要神经、血管，术者常一手持镜，一手操作，对术者及助手的技能要求较高，术中处理意外受到一定限制。此外，内镜视物的焦距近，镜头容易受血或气雾遮盖，术中出血多时，术者视线受影响，在一定程度上增加了手术操作难度。我们的经验是：对初学者要经过系统的培训，术前对鼻腔蝶窦结构要充分了解，术中采用30°内镜，手术操作始终要在视野中心进行，动作要连贯，冲水要及时到位，保持术野清晰非常重要。

【参考文献】  　　[1] 张亚卓.重视神经内镜技术的开发与应用 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2003, 8(5): 193-194.

　　[2] KIM E Y, PARK H S, KIM J J, et al. Endoscopic transsphenoidal approach through a widened nasal cavity for pituitary lesions [J]. J Clin Neurosci, 2001, 8(5): 437-441.

　　[3] CHO D Y, LIAU W R. Comparison of endonasal endoscopic surgery and sublabial microsurgery for prolactinomas [J]. Surg Neurol, 2002, 58(6): 371-376.

　　[4] 王任直, 任祖渊, 苏长保, 等. 扩大经蝶窦入路切除巨大或侵袭性生长的垂体腺瘤 [J]. 中华神经外科杂志, 2004, 20(6): 437-440.

　　[5] 吴哲褒, 于春江. 溴隐亭治疗侵袭性巨大泌乳素腺瘤的长期随访结果 [J]. 中华神经外科杂志, 2005, 21(3): 131-137.