枕骨大孔区脑膜瘤的显微外科治疗

作者:董月青,余新光,王鹏 作者单位：中国人民解放军总医院神经外科， 北京 100853         【摘要】  　　目的　 探讨枕骨大孔区脑膜瘤的手术治疗方法。 方法　 回顾研究了12 例枕骨大孔区脑膜瘤病人的临床表现、手术方法、切除程度、术后并发症及术后生活质量等。手术采用枕下正中入路、枕下旁正中入路和远外侧入路三种术式。 结果 肿瘤全切 （SimpsonⅠ、Ⅱ级） 除8例，次全切除4例。术后恢复良好者8例，症状改善3例，死亡1例。后组脑神经障碍是最常见的并发症。 结论　 手术入路的选择主要取决于肿瘤的生长部位和延伸方向。

   【关键词】  枕骨大孔　脑膜瘤　神经外科手术

　　Microsurgery for foramen magnum meningioma

　　DONG Yueqing, YU Xinguang, WANG Peng

　　Department of Neurosurgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

　　Abstract:  Objective  To explore the operative methods for meningiomas in the foramen magnum.  Methods  The clinical manifestations, operative approach, resection extents, postoperative complications and quality-of-life of 12 patients with foramen magnum meningioma were retrospectively analyzed . The surgical approaches included suboccipital midline approach, lateral approach, and far lateral approach.  Result  Total resection including Simpson Ⅰ or Ⅱ grade was performed in 8 cases, and subtotal in 4. Good recover was achieved in 8 cases, the symptoms were improved in 3 cases and died in 1. The most frequent postoperative complication was the Ⅸ-Ⅻ cranial nerve pareses.  Conclusion  The choice of surgical approach depends mainly on the anatomical location of tumor and its extension.

　　Key words:  foramen magnum;  meningioma;  neurosurgical procedures　　    

　　枕骨大孔区包括斜坡下1／3~C1,2间的区域，周围邻近重要的神经和血管，是肿瘤、外伤、畸形的好发区。1996年5月~2006年5月，我科收治了12例枕骨大孔区脑膜瘤病人，对其手术入路的选择进行了探讨。

　　1    对象与方法

　　1.1    一般资料    男4例，女8例；年龄11~45岁，平均33.9岁。病程3周～5年，平均1年9个月。临床表现：颈枕部疼痛和肢体麻木、无力9例，后组脑神经症状7例，共济失调3例，听力障碍2例，外展功能受限、面部麻木1例，轻度面瘫1例。

　　1.2    辅助检查    均行头颅CT及MRI检查。增强CT均示枕骨大孔区高密度占位。MRI示肿瘤呈略长或等T1信号，等或略长T2信号，有明显强化。起源于腹侧或腹外侧者5例，背侧或背外侧者7例。多发性脑膜瘤2例，其中1例并发颈静脉孔区脑膜瘤，另1例并发顶部脑膜瘤。肿瘤最大直径1.7～7.0 cm。

　　1.3    手术方法    根据肿瘤的生长部位及延伸方向，当肿瘤主体位于背侧和 （或） 存在不同程度向外侧延伸，3例应用枕下正中入路，4例应用枕下旁正中入路；当肿瘤的主体位于腹侧和 （或） 存在不同程度向外侧延伸，2例应用远外侧入路，3例应用改良的远外侧入路。术中进行后组脑神经和脑干电生理监测。

　　2    结果

　　2.1    肿瘤切除程度及并发症    本组肿瘤手术全切 （SimpsonⅠ、Ⅱ级） 8例，次全切除4例。术后短期颈枕部疼痛和肢体麻木、无力等症状均有不同程度的改善。术后后组脑神经功能障碍加重7例。发生脑脊液漏并发颅内感染3例，发生皮下积液1例，经抗炎、腰大池置管等处理后痊愈。发生肺部感染 4例，经抗炎及气管切开等治疗后，3例痊愈，1例死亡。

　　2.2    术后病理检查    纤维型4例，内皮型2例，沙粒型2例，混合型、非典型型、血管型及过渡型各1例。

　　2.3    早期预后    随访半年，GOS评分1分3例，2分5例，3分3例。

　　3    讨论        　　随着CT和MRI应用于临床，枕骨大孔区脑膜瘤的确诊率明显提高，同时其他影像新技术的应用使我们在术前能够准确地评估肿瘤与周围重要血管及骨性结构的关系，为术前制定详细的手术计划提供了充足的依据[1]。近10年，针对枕骨大孔区病变国内外探索了多种手术入路，包括枕下正中入路、侧方入路[2]、远外侧入路[3]、前方经口入路[4]等。每一种手术入路均有其优缺点，任何一种手术入路均不能够完全解决所有枕骨大孔区的病变。因此手术入路的选择主要是根据肿瘤的部位和延伸方向。肿瘤完全位于背侧或腹侧并不常见，多数肿瘤均向侧方有不同程度的延伸。因此，枕骨大孔区脑膜瘤基本可通过枕下正中入路、枕下旁正中入路和远外侧入路切除。另外，根据肿瘤向上或向下延伸的情况，可适当地扩大骨窗面积。        　　若肿瘤的主体位于背侧和 （或） 存在不同程度地向外侧延伸的情况，我们应用枕下正中入路、枕下旁正中入路。Goel等[5]认为通过后正中入路同样能够切除腹外侧肿瘤；但是，此手术入路在暴露腹侧肿瘤时存在明显缺陷，需切除或牵拉部分脑组织并对已受压较脆弱的脑干进行牵拉，可能会导致术后严重的并发症。枕下正中入路，采用正中俯卧位，正中切口从枕外粗隆至C5水平，咬开枕骨鳞部和寰椎后弓，暴露延髓下部及C1，2脊髓后侧方。枕下旁正中入路的切口起自乳突基底，延上项线拐至枕外隆突，经中线向下至C3棘突，咬除一侧枕骨鳞部至枕大孔后外侧缘，同时咬开一侧C1后弓至椎动脉沟处。此入路并未将椎动脉水平段分离向外至C1横突，因此，并不完全适合于主体位于枕骨大孔区腹侧的肿瘤。        　　基于以上考虑，当肿瘤的主体位于腹侧和 （或） 存在不同程度向外侧延伸时，我们采用经枕骨髁远外侧入路：应用Park bench 体位，乳突部位于最高点，倒“L”切口起自乳突尖部，向上至上项线，然后平上项线拐至枕外隆突延正中向下至C3棘突。骨窗范围：枕骨鳞部至枕大孔后外侧缘，同时咬开一侧 C1后弓至椎动脉沟处，牵拉椎动脉水平段向外，至C1横突。枕骨鳞部骨瓣尽量向外侧达乙状窦后缘，枕大孔外缘达枕骨髁。此手术入路可完全暴露枕骨大孔的前侧方，同时通过切除肿瘤后显露出来的空间来切除枕骨大孔区前方的肿瘤，因此不需要磨除枕骨髁来进一步增加视角。但此入路磨除了寰椎侧块、横突孔和部分枕骨髁，可能会导致术后颈椎不稳定。另外，游离椎动脉后可导致椎旁静脉丛的出血及舌下神经的损伤。

　薛毅辉等[6]曾对远外侧入路进行了改良，采用乳突后直切口枕下远外侧入路。同样应用Park bench 体位，乳突部位于最高点，采用自乳突基底部至下颌角水平的直切口或弧形切口，向外侧牵开胸锁乳突肌的内侧缘，分层离断枕后的头夹肌和肩胛提肌，分离至由上斜肌、下斜肌和头后大直肌构成的枕下三角，显露其内的寰椎后弓和椎动脉水平段。铣开骨窗前，椎动脉已在控制范围之内，减少了椎动脉损伤的机会。骨窗范围同经典远外侧入路的范围。改良的远外侧入路从微创的角度出发，首先在同样能够充分暴露病变及重要结构的前提下，减少了对皮肤、肌肉的不必要损伤，术后肌肉对位缝合减少了术后皮下积液和颈椎不稳定因素的发生。乳突后直切口与枕下拐杖形切口相比，主要优点是从肌肉间隙中入路，肌肉不需要大范围的切断剥离，需处理的肌肉少，创伤小。关颅时肌肉基本上做到了解剖学复位，功能恢复良好。视角因不受经典入路翻起皮肌瓣的阻碍，能更偏向外侧，更接近180°，术中对延髓的牵拉更小，可以从延髓腹侧做到对侧。        　　本组病例没有应用前方经口入路，主要基于如下考虑：①入路破坏了颅颈交界区的稳定性；②手术入路深而狭窄，存在较高感染和脑脊液漏的危险；③对侧方视角不充分，且椎动脉不在控制范围内。        　　在肿瘤切除过程中，尽管脑膜瘤与蛛网膜存在蛛网膜界面，但由于肿瘤体积通常较大，与周围正常组织界限不一定非常明确。因此，首先需行瘤内分块切除，通过减少肿瘤体积后得到的空间，为全切除肿瘤提供了可能。在本组病例中，肿瘤与脑干黏连或肿瘤包裹神经及血管是造成肿瘤不能全切除的主要原因，在2例复发性脑膜瘤的切除过程中，由于周围黏连严重仅进行了部分切除。另外，术中进行后组脑神经和脑干电生理检测，对于减少术后并发症具有重要意义。

【参考文献】  　　[1] PARLATO C, TESSITORE E, SCHONAUER C, et al. Management of benign craniovertebral junction tumors [J]. Acta Neurochir (Wien), 2003, 145(1): 31-36.

　　[2] PERSON H, VALLEE B, LEFEVRE C, et al. Arterial and neural relations at the posterior and lateral aspects of the medullo-spinal junction [J]. Surg Radiol Anat, 1998, 20(3): 177-184.

　　[3] MARGALIT N S, LESSER J B, SINGER M, et al. Lateral approach to anterolateral tumors at the foramen magnum: factors determining surgical procedure [J]. Neurosurgery, 2005, 56(2 Suppl): 324-336.

　　[4] CROCKARD H A, SEN C N. The transoral approach for the management of intradural lesions at the craniovertebral junction: review of 7 cases [J]. Neurosurgery, 1991, 28(1): 88-98.

　　[5] GOEL A, DESAI K, MUZUMDAR D. Surgery on anterior foramen magnum meningiomas using a conventional posterior suboccipital approach: a report on an experience with 17 cases [J]. Neurosurgery, 2001, 49(1): 102-107.