内镜辅助垂体腺瘤的手术治疗
发表时间：2009-06-20 浏览次数：790次
作者:朱新洪,胡继实,向海,郭灿
作者单位：怀化医学高等专科学校附属医院神经外科，湖南 怀化 418000 【摘要】 目的 总结内镜辅助垂体腺瘤的手术经验。 方法 1999年1月~2005年12月在内镜辅助下对38例垂体腺瘤进行微创手术治疗。 结果 30例大腺瘤全切18例，次全切除12例；8例巨大腺瘤全切4例，次全切除4例。 结论 内镜辅助垂体瘤手术，扩展了病变周围结构的显露，减少了术中误判，从而增加了手术安全性和病灶的全切率，提高了生存质量。
【关键词】 神经内镜； 垂体肿瘤； 神经外科手术
1 对象与方法
1.1 一般资料 男12例，女26例；年龄28~61岁，平均38岁。病程2个月~5年，平均2.78年。临床主要表现为视力减退、内分泌功能紊乱及头痛。功能性腺瘤32例，无功能性腺瘤6例。肿瘤直经2.0~2.9 cm 5例，3.0~3.9 cm 25例，4.0~4.9 cm 8例。肿瘤卒中2例，瘤内囊变坏死5例。
1.2 手术方法 采用经颅Yasargil翼点入路13例，包括垂体腺瘤巨大，向鞍旁及前后方向、海绵窦、颈内动脉周围和第三脑室内生长，或肿瘤质硬，经蝶手术鞍上部分肿瘤不能切除，或肿瘤包绕视神经和颈内动脉使肿瘤不能下降以及复发者，先在显微镜 （MOLLER VM900，德国） 下作囊内肿瘤部分切除，待肿瘤包膜 （包括肿瘤的压缩部分及变薄的鞍膈） 逐渐切除后，置入内镜 （WOLF 0°、30°、70°，德国） 仔细观察视神经与颈内动脉旁的肿瘤，顶部前交通动脉与视交叉处肿瘤，以及隐藏在对侧视神经下方的肿瘤，并逐一切除。此时在内镜下能清晰看到处于视神经和颈内动脉夹角处带有条纹的垂体柄。经蝶手术25例，垂体腺瘤均质软且向鞍下生长。早期8例我科采用经唇下-鼻-蝶入路内镜辅助下垂体腺瘤切除术，近3年我科采用单鼻孔入路内镜下经蝶垂体腺瘤切除术。肿瘤切除后手术残腔用EC胶+腹壁脂肪混合物填塞，以防术后脑脊液鼻漏。
2 结 果
经Yasargil翼点入路手术13例，全切除7例，次全切除6例；经蝶手术25例，全切除15例，次全切除10例。并发症：脑脊液漏4例，其中并发颅内感染1例；尿崩、高热、意识障碍等视丘下部损伤表现5例，其中死亡1例。术后均常规放疗。37例病人术后随访1年，未见肿瘤复发。
3 讨 论
本组13例在显微镜下，充分利用Yasargil翼点入路的优点，直视下最大限度地保护鞍区重要结构，在鞍区4个间隙尽可能对肿瘤及包膜进行显微镜下切除[1]，待肿瘤包膜逐渐切除后置入内镜。显微手术中应用内镜可提高术野的可视性。
我们认为内镜辅助下经颅Yasargil翼点入路切除垂体肿瘤有如下优点：①内镜扩展了对鞍区周围结构的显露，可对血管、神经与肿瘤接触的部位进行仔细观察，因此在切除肿瘤包膜时，能最大限度地保护肿瘤周围的重要血管和神经。②能全方位显露肿瘤的瘤腔，切除显微镜下的盲区肿瘤。③能清晰地显露垂体柄和正常垂体组织，避免对其损伤。本组1例直径4.8 cm的巨大垂体腺瘤，因使用内镜经验不足，手术时间过长，术后出现持续高热、尿崩、电解质紊乱、意识障碍等下丘脑损伤症状和右侧额叶血肿，需再次开颅清除血肿，虽积极抢救，但在术后第15天死于多器官功能衰竭。
本组经蝶手术25例。早期8例采用经唇下-鼻-蝶入路内镜辅助下垂体肿瘤切除术，但该手术入路渗血多且止血困难，术后会出现上唇肿胀、麻木、鼻中隔穿孔等。近3年我科采用内镜辅助下单鼻孔入路经蝶垂体肿瘤切除术，创伤小，操作简单，暴露良好。只要排除经颅垂体腺瘤手术适应证的病例，无论MRI检查T2为高或等信号，90%以上的垂体肿瘤适合经鼻蝶入路手术。我们认为，手术的关键是：①术中准确地在中、上鼻甲间找到蝶窦开口，如不能确定，术中要进行C型臂X-线透视予以明确；②蝶窦开窗约1.5 cm × 1.5 cm，不可超出，蝶窦开口即是蝶窦开窗的上界和外界；③鞍底显露范围，在横径上从一侧海绵窦到另一侧海绵窦，在上下径上由鞍结节到斜坡凹陷处，本组1例将蝶筛隐窝误认为蝶窦开口而进入前颅底导致术后脑脊液漏。此时需再次X-线透视明确鞍底开窗位置，骨窗约1.0 cm × 1.0 cm即可。④蝶鞍内操作需轻柔，注意保护正常垂体组织和垂体柄。⑤不可损伤鞍膈。本组3例因损伤鞍膈术后出现脑脊液漏，经腰穿置管持续脑脊液引流后治愈。我们对术后残腔采用自身腹壁脂肪加EC胶混合物填塞，脑脊液漏相对减少。
【参考文献】 [1] 刘运生, 袁贤瑞, 刘景平, 等. 经眉锁孔入路切除大型、巨大型垂体腺瘤初步报告 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2001, 6(2): 69-71.
