神经内镜下经单鼻孔-蝶窦入路垂体瘤手术鼻腔结构保护方法探讨

作者:彭玉平,漆松涛,张喜安 作者单位：南方医科大学附属南方医院神经外科， 广东 广州 510515          【摘要】  　　目的　 总结神经内镜经单鼻孔-蝶窦入路垂体瘤切除术中鼻腔结构的保护方法与效果。 方法　 采用神经内镜经单鼻孔-鼻中隔-蝶窦入路切除96例垂体瘤，术中纵行切开鼻中隔黏膜，注意鼻腔结构的保护，术后鼻黏膜复位、填塞。 结果　 肿瘤全切68例，近全切除18例，大部分切除10例。30例视力好转，10例病人出现暂时性尿崩，2例病人出现脑脊液漏，于1周后恢复，术后无鼻腔内不适。72例病人随访3～16个月，未见复发，无传统唇下入路常见的唇部麻木、鼻中隔穿孔等并发症，效果满意。 结论　 神经内镜经单鼻孔-鼻中隔-蝶窦入路切除垂体瘤能达到微创的目的，手术方法得当，鼻腔内黏膜结构保护好，术后并发症少，可达到看不出手术痕迹的效果。　

   【关键词】  垂体肿瘤； 神经内镜； 单鼻孔经蝶

    1　   对象与方法

    1.1　   一般资料　　  男42例，女54例；年龄15~65岁，平均33岁。病程3个月~4.5年。主要临床表现：视力下降及视野缺损30例，停经、溢乳、性功能低下等内分泌功能紊乱33例，头痛68例，尿崩9例。75例激素水平激高，其中泌乳素 （PRL） 腺瘤46例，生长激素 （GH） 腺瘤18例，促肾上腺皮质激素 （ACTH） 腺瘤11例。无功能腺瘤21例。术后均经病理检查确诊。

    1.2    影像学资料    均经头颅CT及MRI检查，CT检查包括鼻腔及鼻窦的轴位、冠状位，以了解鼻腔内结构、蝶窦气化程度、分隔及对称情况。微腺瘤16例 （直径＜1 cm），中小腺瘤62例 （直径1~3 cm），大腺瘤18例 （直径＞3 cm）。肿瘤从鞍内破入蝶窦27例，肿瘤卒中11例。2例肿瘤卒中可疑动脉瘤病人经脑血管造影排除颅内动脉瘤。

    1.3　   器械和设备　　  硬性0°和30°神经内镜 （德国），其中30°镜附有可拆卸冲洗保护套管，及配套的监视系统和相关手术器械。

    1.4　   手术方法　   病人气管插管全麻，半坐仰卧位，大部分病人经右侧鼻腔入路，内镜下找到蝶窦开口，以便确定手术入路方向。不能确认蝶窦开口时，则在后鼻孔上约1.5 cm、平中鼻甲前缘处，将鼻中隔黏膜电凝后用钩刀或单极电凝纵行切开，往颞侧剥离推开，折断部分骨性鼻中隔，推开对侧鼻中隔黏膜，并用牵开器在两黏膜之间撑开，显露蝶窦前壁，即可找到骨性蝶窦开口。打开蝶窦前壁进入蝶窦，显露鞍底，确定中线。将覆盖在鞍底的黏膜轻推向旁边，用磨钻或骨凿打开鞍底。肿瘤较大且向鞍上、鞍旁生长则需尽量打开鞍底以方便肿瘤的切除及获取更好的视野。细针穿刺确认无出血或脑脊液后，双极电凝烧灼硬膜“十”字切开，进入鞍区，在内镜下用取瘤钳、刮匙及吸引器分块切除鞍内肿瘤，然后在0°、30°内镜下观察瘤腔及其周围结构，尤其是鞍旁、鞍上区 ，辨认正常结构和肿瘤，分块切除隐藏的肿瘤，双氧水棉片瘤腔止血，最后瘤腔用止血纱布或明胶海绵填塞。无明显脑脊液漏，则鞍底用明胶海绵稍作修补即可；若鞍膈已破坏、脑脊液漏比较明显，则需修补鞍底。手术结束时，先将牵开器撤出，将双侧推开的鼻黏膜复位，再用少量碘纺纱条从黏膜的颞侧面轻轻填入，将手术时分离的黏膜尽量贴紧蝶窦前壁，恢复鼻腔原状。只要填塞准确可靠，仅将上、中鼻道填塞即可，下鼻道可不填塞，仍可保持鼻腔通气。术后3~5 d拔除碘纺纱条。

    2    结    果　　

    肿瘤全切除68例，近全切除18例，大部分切除10例。72例术后随访3～16个月。术前视力、视野受损30例，术后均有改善。36例术前异常增高的激素水平术后部分逐渐恢复正常，17例术前内分泌功能紊乱者术后症状缓解，7例术后激素水平低下者予人工替代治疗。术后无死亡病例。术后并发症：脑脊液漏2例，1例保守治疗1周后恢复，另1例内镜下再次手术修补成功；鼻黏膜迟发性出血2例，再次填塞后控制；暂时性尿崩症10例，术前有轻微尿崩者术后未见明显加重；出现暂时性高热和水电解质紊乱4例。随机选择了27例术后3个月复查的病人进行电子纤维喉镜的鼻腔内部结构检查，未见鼻中隔穿孔和偏曲，亦无鼻撕裂伤及鼻部变形，无唇部麻木，10例可见鼻中隔黏膜上的手术疤痕，其余未见明显手术痕迹。

    3    讨    论　　

    神经内镜经单鼻孔-蝶窦手术具有微创性和视野优越性，治疗效果满意。内镜能进入蝶鞍内直接观察肿瘤切除后的瘤腔情况，使用多角度内镜直接了解鞍旁结构，甚至可到达颅前窝底各小沟、斜坡区[3]。此外，优越的鞍上视野使鞍上广泛的病变切除成为可能。对于鞍区巨大肿瘤，有学者通过神经内镜下分期手术做到肿瘤全切而未出现并发症[4]。

    手术方法得当，鼻腔黏膜结构保护良好，术后并发症也必将减少。虽然手术均在内镜下经单鼻孔进行，但不同术者进入蝶窦选择的入路是不同的。我们认为鼻腔黏膜的保护对减少术后鼻腔内并发症极其重要。因此，术中选择鼻中隔黏膜纵行切开。内镜下找到蝶窦开口，仅仅是为了定位；在不能确认蝶窦开口时，则在后鼻孔上约1.5 cm处，将鼻中隔黏膜电凝后用钩刀纵行切开，往颞侧剥离推开，并用牵开器将两侧鼻中隔黏膜撑开，即可显露整个蝶窦前壁，找到骨性蝶窦开口，打开蝶窦前壁进入蝶窦。术中并不破坏蝶窦前壁黏膜，术后鼻中隔黏膜也容易复位，因而鼻腔内结构保护较好，术后并发症少。因去除骨性鼻中隔下半部很少的部分，不会引起鼻部的塌陷或偏曲。本组病人无术后鼻腔干燥、鼻塞等并发症。

    经蝶牵开器的应用是内镜下鞍区肿瘤切除的另一样重要改进。术中是否使用牵开器，不同学者持不同意见。我们采用的手术方法必须使用牵开器，因为切开鼻中隔黏膜，分离骨性鼻中隔后，采用牵开器牵开两侧的鼻中隔黏膜，可提供较直接的视野和减少内镜及其他器械进出鼻腔带来的鼻黏膜损伤，显露整个蝶窦前壁，并将其切除，对蝶窦的视野较宽，利于操作。早期牵开器因制作材料的弹性太大，使用时牵开器的外口大、内口小，现改进的牵开器在一般力量下几乎无弹性。因此，我们认为应用新式牵开器同样能提供更大的操作空间，手术器械操作的灵活性能明显提高。

对于术后鼻腔是否填塞，Jho[3]认为术后可不填塞鼻腔。我们考虑到鞍底有破坏，手术时鼻腔黏膜已切开翻起，术后创面可能有渗血，以及部分病人存在不同程度的脑脊液漏并进行了修补，填塞还是有必要的，目的是有利于黏膜复位，保持鼻腔的原本结构，还可压迫止血，固定修补材料。但仅需单侧填塞，且只要填塞上、中鼻道，保持下鼻道通畅，术后3 d可拔除填塞物。本方法仅去除蝶窦前部较少的骨性鼻中隔，并未破坏整个鼻中隔结构，且鼻腔填塞物较少、较轻，术后不会引起鼻中隔偏曲。

【参考文献】  [1] CAPPABIANCA P, CAVALLO L M, COLAO A, et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach: outcome analysis of 100 consecutive procedures [J]. Minim Invasive Neurosurg, 2002, 45(4): 193-200.

[2] MUNOZ DEL CASTILLO F, JURADO RAMOS A, DE LA RIVA AGUILAR A, et al. Trans-septal endoscopic approach of pituitary tumors [J]. Acta Otorrinolaringol Esp, 2003, 54(8): 561-566.

[3] JHO H D. Endoscopic transsphenoidal surgery [J]. J Neurooncol, 2001, 54(2): 187-195.

[4] NAKAGAWA T, ASADA M, TADASHIMA T, et al. Staged endoscopic operation for large pituitary adenomas [J]. J Laryngol, 2002, 116(1): 57-60.