椎管哑铃形肿瘤的显微外科治疗

作者:佟怀宇,张远征,潘隆盛

作者单位：中国人民解放军总医院神经外科， 北京 100853      【摘要】  　　目的 总结显微手术切除椎管哑铃形肿瘤而尽量保护脊柱稳定性的方法。　 方法 我科从2004年5月~2006年7月，采用显微手术切除椎管哑铃形肿瘤22例。其中颈段肿瘤16例，分别采用改良的极外侧入路、颈前入路、分次后正中和前路联合切除并行内固定加植骨融合，后正中入路全椎板切除加椎管成形或半椎板切除。胸段肿瘤2例采用半椎板切除，1例采用全椎板切除。3例腰段肿瘤采用半椎板切除，其中2例行钉棒固定。　 结果 肿瘤全切除20例，次全切除2例。所有病例术后症状均明显改善。18例随访9～18个月，无复发或脊柱不稳定。　 结论 大部分椎管哑铃形肿瘤可采用半椎板切除手术，极外侧入路适用于微创切除体积较大的高颈段肿瘤，对骨质破坏严重的肿瘤和完全切除一侧小关节者需行内固定手术。

【关键词】  椎管； 肿瘤； 显微外科手术

    Microsurgical management of dumbbell-shaped tumors of the vertebral canal

    TONG Huaiyu, ZHANG Yuanzheng, PAN Longsheng, et al

    Department of Neurosurgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

    Abstract:  Objective  To summarize the experience in microsurgically resecting dumbbell-shaped tumors of the vertebral canal and preserving spinal stability.  Methods  Twenty-two patients with dumbbell-shaped tumors of the vertebral canal underwent microsurgical resection during May 2004 to July 2006. Sixteen cervical tumors were resected via modified far lateral approach (posterior lateral intermuscular approach), anterior cervical approach and posterior midline approach combined with internal fixation and bone grafting and fusion. Total laminectomy with laminoplasty or semi-laminectomy was performed via posterior midline approach. Thoracic tumor was resected by semi-laminectomy in 2 cases, by whole laminectomy in 1. All 3 lumbar tumors were resected by semi-laminectomy, 2 of which were fixed by screw rods system after removing the tumor.  Results  Twenty tumors were totally removed, and the other 2 tumors were subtotally removed. In all the cases, the symptoms released obviously after operation. Eighteen patients were followed up for 9-18 months, and no tumor relapse or instability of the spine was found.  Conclusion  Most dumbbell-shaped tumors of the spinal canal can be removed by semi-laminectomy, while far lateral approach is suitable for large tumors in the upper cervical segment. Internal fixation is necessary after the tumor was removed for the patients who had severe bony destruction due to the tumor and those whose small joints are completely removed.

    key words:  spinal canal;  neoplasms;  microsurgery

      随着显微外科技术的不断完善和脊柱内固定技术的发展，我科从2004年5月~2006年7月采用显微手术切除椎管哑铃形肿瘤22例，必要时采用内固定技术以保证脊柱稳定性，疗效显著，现报道如下。

    1    对象与方法

    1.1    一般资料    男12例，女10例；年龄19~71岁，平均41.6岁。肿瘤部位：C1，2 8例，C2，3 1例，C3，4 3例，C6，7 4例，T5，6 1例，T6，7 1例，T12~L1 1例，L3，4 1例，L4，5 1例，L5~S1 1例。神经鞘瘤19例，神经纤维瘤3例。颈段肿瘤表现为一侧肢体运动障碍3例，双侧肢体运动障碍4例，一侧或双侧上肢麻木5例，颈部包块4例，其中1例上肢麻木病人伴阵发性头晕、视物模糊，经检查排除脑血管病变。2例中胸段病人表现为下肢麻木、无力和束带感，1例下胸段病人表现为腰痛和小便异常。腰段病人表现为一侧下肢疼痛、麻木。所有病例均行X-线平片和MRI检查，怀疑肿瘤与椎动脉有关者再行MRA或DSA检查。肿瘤椎管内部分均偏向脊髓一侧，其中达到或超过中线5例。椎管外部分长径0.1~1 cm 4例，1.1~2 cm 7例，2.1~3 cm 4例，＞3 cm 7例。

    1.2    手术方法    ①颈段肿瘤：4例采用后外侧肌间入路进入椎管，1例采用颈前入路，1例巨大肿瘤采用分次后正中和前路联合切除并行后方和前方内固定，1例超过中线的肿瘤采用全椎板切除加椎管成形，1例C1，2肿瘤未切除椎板即可切除，1例曾于外院手术但肿瘤复发的病人以原后正中入路，7例采用后正中入路半椎板切除。②胸段肿瘤：2例采用半椎板切除，1例病人患慢性阻塞性肺炎、肺大泡，呼吸功能不全为缩短手术时间采用全椎板切除。③腰段肿瘤：均采用半椎板切除，其中2例椎管外肿瘤较大，术中切除单侧小关节，肿瘤切除后行钉棒固定。

    后外侧肌间入路者取侧卧位，病侧在上，其余均取俯卧位，上、中颈段者采用有创头架固定头部。主要剥离病侧椎旁肌，以自动牵开器牵开，咬除病侧椎板及黄韧带，上下以能显露肿瘤上下极为界。保留对侧椎板、棘突、棘间韧带和棘上韧带。注意C1部位的肿瘤需咬除部分枕骨以协助显露。纵行切开硬膜并悬吊，在显微镜下先行椎管内肿瘤分块切除。若脊髓阻挡视野，可用细丝线牵引蛛网膜以帮助显露。切除椎管外部分肿瘤则需切除小关节，切除程度由肿瘤大小决定。同时要剥离部分附着于横突上的肌肉，以能显露肿瘤为宜。肿瘤严格在囊内切除，颈段者注意椎动脉的保护。术后严密缝合硬膜，防止脑脊液漏。必要时可用生物胶修补。术中证实6例肿瘤完全在硬膜外。

    2    结　　  果

    肿瘤全切除20例，次全切除2例。所有病例术后症状均明显改善，其中2例颈段巨大肿瘤病人术后2~7 d出现呼吸无力、排痰困难、低氧血症，重新气管插管3 d后逐渐恢复；1例颈段巨大肿瘤病人术后出现脑脊液漏皮下积液，经穿刺置管引流数日后恢复正常。18例随访9~18个月，无一例复发或出现脊柱不稳定 （图1，2）。

 3    讨    论

    椎管哑铃形肿瘤多为神经鞘瘤或神经纤维瘤，且多来源于脊神经后根，大多偏向椎管一侧，多数可应用显微神经外科技术采用半椎板切除方法手术。本组7例颈段肿瘤、2例胸段肿瘤及3例腰段肿瘤采用半椎板切除，皮肤切口仅5cm左右，显微镜下顺利切除肿瘤。

    颈椎管较宽敞[1]，尤其适合采用半椎板切除术。本组1例最大径2 cm的C1，2肿瘤在没有切除椎板的情况下，即将肿瘤切除；3例肿瘤椎管内部分达到或超过中线，经半椎板全切，未损伤脊髓。通常肿瘤与脊髓黏连较轻，分离较易。个别囊性变的肿瘤有黏连，但只要在显微镜下仔细操作，也可完全分离。对于腹侧肿瘤，在部分切除、小心分离后，可轻柔地将肿瘤牵至侧后方再切除。一般认为，牵拉肿瘤时脊髓的旋转＜45°即是安全的。对于椎管外的肿瘤，我们的经验是：在显微镜下，长径＜1 cm的肿瘤，可保持小关节的完整；1.1~2 cm的肿瘤，仅需要切除部分小关节即能全切除肿瘤。

    文献报道半椎板切除最多可显露椎管外4 cm以内的肿瘤[2]，本组对4例上颈段肿瘤椎管外部分＞3 cm者，采用改良的枕下远外侧入路，我们称为后外侧肌间入路，该入路皮肤采用直切口，手术路径经枕颈部肌肉间，直接显露硬膜内外病变，肿瘤的椎旁部分位于胸锁乳突肌后的枕三角内，可充分显露[3]，创伤小，对脊髓牵拉小，可Ⅰ期切除高颈段椎管内外哑铃形肿瘤。根据肿瘤范围切除C1和 （或） C2半侧椎板[4]，保留对侧椎板、棘突和韧带对稳定性没有影响[5-7]。椎动脉一般位于肿瘤峡部前方，术中根据C1横突、椎动脉外侧的C2神经根和椎动脉周围的静脉丛[8]等标志保护椎动脉。当肿瘤体积较大时，先行囊内切除，待肿瘤体积缩小后，再分离囊壁与椎动脉的黏连，本组1例肿瘤与椎动脉黏连过于紧密，行次全切除。C1，2部位的肿瘤向上扩展时，可使脑干向背侧及病变对侧移位，后组脑神经受牵拉变细延长，应加以保护；本组2例颈段巨大肿瘤病人术后3~7 d出现呼吸无力、排痰困难、低氧血症，估计与术中后组脑神经受到牵拉有关。对于后组脑神经可能受到影响的病人，建议推迟气管插管的拔管时间。本组1例早期病人术后出现脑脊液漏皮下积液，经穿刺置管引流数日后恢复正常，此后注意严密缝合硬膜，未再出现此现象。

    切除骨质破坏严重的哑铃形肿瘤，必须具备良好的内固定技术。一侧小关节的完全切除增加了脊柱不稳定的因素，个别病例将出现脊柱畸形，切除全椎板和完全单侧关节者，除了年老体弱者外，均应行固定手术[9，10]。本组1例中颈段肿瘤椎管外部分＞3 cm者，采用颈前入路，切除肿瘤后行前方植骨加内固定术；1例骨质破坏严重的巨大肿瘤先采用后正中入路切除脊髓后外侧肿瘤并行后方内固定术，二期手术经前路切除前方肿瘤并行植骨融合加内固定术达到肿瘤次全切。前方入路的优点是：切除向腹侧发展的肿瘤，不需牵动脊髓，切除骨质破坏严重的巨大肿瘤后可行椎体间植骨融合，从而增强稳定性。本组2例腰段肿瘤椎管外部分较大者，术中完全切除一侧小关节，待肿瘤切除后行钉棒固定。对于术前认为无法在半椎板开窗下切除的肿瘤，我们采用了超声骨刀连同脊突切下椎板，术后椎板复位，通过钛板、钛钉固定来增强稳定性，也取得了很好疗效。

    对于椎管哑铃形肿瘤，原则上先切除椎管内部分，后切除椎管外部分，因为先切除椎管外部分时，若操作粗暴，容易加重脊髓损害[11，12]。随着手术操作的不断熟练，我们对胸椎管、腰椎管哑铃形肿瘤同样采用半椎板切除，虽然操作空间较颈椎管略为狭窄，但应用显微技术，完全可全切肿瘤而不造成脊髓和正常神经根的损害。另外，对于完全位于硬膜外的肿瘤，只要术前和术中能准确判断，我们采用切开肿瘤被膜，分块或整块切除肿瘤而不切开硬脊膜，相应地减少了椎旁肌肉的剥离和椎板骨质的破坏，进一步减少了对稳定性的影响。

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