奥氮平治疗脑外伤后急性谵妄综合征的临床评价

作者:李伟华,吴春明,卢军,李健

作者单位：1. 大连医科大学附属第一医院神经外科， 辽宁 大连 116011； 2. 大连金州区医院神经外科，辽宁 大连 116100       【摘要】  　　目的 探讨奥氮平治疗脑外伤后急性谵妄综合征的疗效。 方法 对76例谵妄病人使用奥氮平治疗并进行前瞻性研究，所有病人随机分为实验组和对照组，使用CCMD-3器质性精神障碍诊断标准和DSM-IV谵妄诊断标准，临床总体印象量表严重程度 （CGI-SI） 和简明精神病评定量表 （BPRS） 及GCS昏迷评分标准进行临床评价。 结果 76例病人中67例进行了完整的评测，其中实验组35例，总有效率85.71%；对照组32例，总有效率37.50%。仅3例出现了恶心、皮疹等副作用，减药后缓解。 结论 奥氮平能有效控制脑外伤后急性谵妄综合征，同时不影响病人意识的观察，起效快、安全性高。

【关键词】  脑损伤； 奥氮平； 谵妄

    Clinical evaluation of management of acute delirium after brain trauma with olanzapine

    LI Weihua, WU Chunming, LU Jun, et al

    Department of Neurosurgery, First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China

    Abstract:  Objective  To study therapeutic efficacy of olanzapine for acute delirium after brain trauma.  Methods  Seventy-six cases were enrolled in the prospective study. All the patients were randomly divided into the experimental group and control group, Chinese Classification of Mental Disorders Version 3 (CCMD-3) and DSM-IV were adopted as the diagnostic criteria of delirium, and BPRS, CGI-SI, and GCS were used to assess the clinical effect.  Results  Among the 76 cases, 67 had the integrated data, 35 were in the experimental group with an overall efficiency of 85.71%, and 32 were in the control group with an overall efficiency of 37.50%. Only 3 cases had such side effects as nausea and rashes, and the symptoms were relieved after reducing the dose.  Conclusion  Olanzapine can effectively control acute delirium after brain trauma with a high efficiency and safety, and has no affect on the observation of patients.

    Key words:  brain injuries;  olanzapine;  delirium        谵妄是一种器质性疾病导致的综合征，在颅脑外伤及颅脑术后病人中发生率很高[1]。病人主要表现为意识障碍、行为障碍和认知障碍，躁动不安，如不及时治疗易继发颅内出血，危及生命，影响预后。如何治疗这类病人一直是神经外科的棘手问题。奥氮平是一种新的非典型的抗精神病药物，能够有效地控制谵妄，已广泛应用于精神科，但在神经外科领域报道较少。本组2003年6月~2006年6月，使用奥氮平治疗76例谵妄病人，采用随机对照的方法进行前瞻性研究，现报告如下。

    1    对象与方法

    1.1    研究设计

    1.1.1    纳入标准：    ①大连医科大学附属医院神经外科经CT检查确诊的急性脑外伤病人；②符合CCMD-3器质性精神障碍诊断标准和DSM-IV谵妄诊断标准；③简明精神病评定量表 （BPRS） 兴奋因子＞20分；④临床总体印象量表严重程度 （CGI-SI） 评分≤3分；⑤病前无精神病史。⑥GCS评分＞8分。排除标准：①低钠血症，高血糖及全身多脏器功能障碍者； ②年龄≤18岁或妊娠妇女。③骨折、胸腹等严重复合伤影响观察者。

    1.1.2    分组：    对符合纳入标准的病人，采用随机分组的实验方法，分为2组：实验组予奥氮平治疗，对照组未予特殊治疗。所有病人均给予脑外伤常规的抗脑水肿、止血、营养神经等对症支持治疗，治疗效果采用BPRS及CGI量表评定，同时监测病人瞳孔、生命体征，并观察服药后对GCS评分的影响。对病情变化者，排除离子紊乱等其他系统疾病；为排除继发性脑器质性改变对谵妄的影响，对复查头部CT证实的颅内再出血等病情加重者停止量表评定。考虑脑外伤7 d内病情变化较大，观察时间定为7 d，7 d后对两组疗效进行比较。

    1.1.3    统计分析：    对两组总体疗效采用t检验。

    1.2    临床资料    76例病人中，男48例，女28例；年龄21~76岁，平均 （35.2 ± 17.8） 岁。多数为脑挫裂伤，部分合并急性硬膜外和 （或） 硬膜下血肿，其中30例行急诊开颅手术，46例行非手术治疗。实验组39例，其中男28例，女11例，GCS评分8~12分25例，13~15分14例；对照组37例，其中男20例，女17例， GCS评分8~12分24例，13~15分13例。

    1.3    给药方法    实验组给予奥氮平 （美国礼来公司，商品名：再普乐） 每晚1次口服，起始量10 g，根据年龄和病情适当加量，最高剂量20 g；不能口服者，给予鼻饲胃管注药。特别兴奋的病人给予氯丙嗪、安定每日肌注，时间不超过3 d，超过3 d者按无效处理。对照组仅进行针对脑外伤的常规治疗，对谵妄未予特殊治疗，只在病人躁动强烈时给予镇静治疗，常用镇静药物有安定、氯丙嗪、冬眠合剂等。

    1.4    量表评定    以BPRS及CGI减分50%~74%为显效，减分75%为痊愈，治疗前用BPRS、CGI-SI评定1次，服药后第1、3、7天再评定1次。

    2    结    果

    2.1    疗效分析    9例病人在服药后GCS评分降低，复查CT证实颅内继发出血7例，外伤后脑梗死2例，对这9例病人终止量表评定；其中实验组4例，发现时均处于脑疝前期未出现瞳孔改变，及时救治；对照组5例，发现时4例出现脑疝征象，其中1例双瞳散大救治无效死亡。

 67例病人进行了完整的评测，其中实验组35例，对照组32例。实验组在用药后第1天起效16例；第3天用药后仍无效5例，其中2例加强脱水治疗后好转，考虑为颅高压所致；第7天时，18例明显好转，显效率71.19%，12例进步，占34.29%；实验组共30例起效，总有效率85.71%。对照组在第7天时，明显好转4例，显效率12.50%，8例进步，占25.00%；对照组共12例起效，总有效率37.50%。总有效率BPRS与CGI-SI测评减分率评定结果一致。对两组疗效进行t检验，P ＜0.05，差异具有统计学意义，实验组疗效明显优于对照组。

    2.2    安全性    实验组2例出现恶心，1例皮疹，药物减量后症状缓解。

    3    讨    论

    谵妄的发生机制主要是器质性疾病损害了大脑代谢及中枢神经递质，特别是多巴胺及GABA 神经通路。谵妄在脑外伤病人中发生率很高，常在伤后或术后数小时发病，一般不超过3 d，严重程度有波动，多数病人在4周或更短时间内恢复。过去常被描述成躁动易被忽视而延误治疗[2]，其特点是同时有意识、注意知觉、思维、记忆、精神运动行为、情绪和睡眠觉醒周期的功能紊乱，可发生于任何年龄。谵妄是急性脑外伤病人病情变化的信号，处于急性谵妄状态的病人既可由昏迷转为清醒，也可由清醒转为昏迷[1]。脑外伤后1周内迟发性颅内血肿的发生率很高，据统计约2.6%～9.7%[3]，严重者可致脑疝死亡，病死率约20%[4]，一旦发生后果很严重。许多迟发性颅内血肿的病人在伤后均经历过谵妄阶段，且谵妄易诱发血压、呼吸等生命体征的波动，使机体内环境改变影响预后。因此，对谵妄的治疗是必需的，该阶段的病情监测尤其重要，不适当的镇静治疗可掩盖病情的发展，不利于病情的观察。

    但在神经外科病房中，对谵妄很多时候只是给予一般的镇静药物治疗，如奋乃静、冬眠灵等，对严重的谵妄病人采用大剂量镇静药物治疗，虽然能使病人镇静，但同时也掩盖了病情变化，尤其是杜冷丁类药物还可使瞳孔改变，更加大了病情监测的难度。奥氮平是一种新的非典型的抗精神病药物，对多巴胺和5-HT2受体有双重阻断作用，对中脑边缘和中脑皮质神经系统有选择作用[5]，能有效治疗器质性精神障碍,副作用小，口服吸收良好，血浆浓度与剂量成比例，5~8 h达到血浆峰值浓度，最终清除的平均半衰期为33 h[6，7]。治疗谵妄效果显著已广泛应用于精神科，但神经外科的应用报道较少。

    本研究对76例谵妄病人采用随机对照的方法，观察奥氮平的疗效。其中9例病人在观察过程中因迟发性出血或脑梗死终止量表评定：实验组4例，发现时均处于脑疝前期，得到及时救治；对照组5例，发现时4例出现脑疝征象，1例救治无效死亡。76例病人中67例进行了完整的评测，其中实验组35例，对照组32例。治疗7 d时，实验组30例起效，总有效率85.71%；对照组12例起效，总有效率37.50%。实验组对谵妄的控制明显优于对照组，说明奥氮平能有效控制脑外伤引起的谵妄状态，同时实验组对病情变化的发现时间要优于对照组，有利于颅脑外伤病人的病情监测，但尚缺乏大样本分析。

    与一般精神科谵妄病人比较，脑外伤的谵妄病人脑损伤重，本组将用药的起始剂量加大至10 g，最高剂量20 g，取得了较好效果，无明显的副作用，实验组有效率85.71%，显效率达71.19%，明显优于谵妄的自然转归。

    奥氮平能有效控制脑外伤后的急性谵妄综合征，同时不影响病人意识的观察，起效快，安全性高，解决了脑外伤谵妄病人的治疗难题，有助于病情的监测及提高预后。但本组为了便于观察，选择的病例均为轻、中度颅脑外伤病人，重度颅脑损伤的谵妄病人使用奥氮平的疗效还有待继续研究。此外，服药后能否影响中枢神经系统，从而延迟继发性脑损伤引起的意识改变还有待研究。

【参考文献】  [1] JONATHAM M, SILVER M D, STUART C, et al. Neuropsychiatry of traumatic brain injury [M]. Washington DC: American Psychiatric Press, 1994: 189-218.

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