小切口半椎板技术切除椎管内肿瘤 （附17例分析）

作者:菅凤增,陈赞,凌锋作者单位：首都医科大学宣武医院神经外科， 北京 100053        【摘要】  　　目的 探讨利用小切口半椎板技术切除椎管内肿瘤的临床经验。 方法 回顾性分析利用小切口半椎板技术切除椎管内肿瘤17例，其中神经鞘瘤11例，脊膜瘤5例，硬膜外海绵状血管瘤1例。肿瘤位于颅颈交界区2例，颈段8例，胸段5例，腰段2例。皮肤切口 （5~6 cm） 以能够显露肿瘤相对应的椎板为原则，同侧半椎板切除及肿瘤切除采用标准的显微外科技术。 结果 16例肿瘤全切除，1例大部分切除。2例病人因肿瘤所属的神经根切断出现相应肌肉运动障碍，随访2~10个月，其中1例完全恢复，另1例恢复不完全，其他病人未见术后脊柱畸形或活动障碍。 结论 对于椎管内髓外的良性肿瘤，小切口半椎板技术手术创伤小，肿瘤切除顺利，手术后恢复快。

【关键词】  椎管内肿瘤； 小切口； 半椎板切除

    1    对象与方法

    1.1    一般资料    男6例，女11例；年龄33~68岁，平均48岁。神经鞘瘤10例 （其中颈椎管内外沟通性肿瘤3例），脊膜瘤6例，硬膜外海绵状血管瘤1例。肿瘤位于颅颈交界区2例，颈段8例，胸段5例，腰段2例。

    1.2    手术方法    先用X-线机准确定位肿瘤节段，术前可在棘突上注射美兰作标记，也可在麻醉后C型臂透视下定位。皮肤切口以能够显露肿瘤相对应的椎板为原则，一般情况5 cm即可充分显露2个椎板。棘突显露后仅分离病变侧或肿瘤较大侧的棘突旁肌肉，以Casper或Williams自动牵开器牵开，深部显露椎板及侧方小关节。中上段颈椎棘突较短，不适合放置Williams牵开器。显微镜下以枪状咬骨钳或高速磨钻切除椎板，外侧至小关节内缘，颈椎内侧至棘突根部即可 （图1），而在胸椎及腰椎，由于椎板较窄，需切除部分棘突根部的椎管内部分。硬膜切开及肿瘤切除采用标准的显微外科技术。肿瘤切除后，4－0丝线连续缝合硬脊膜，可吸收线皮内缝合皮肤。1例脊膜瘤位于脊髓前方，行分块切除，为确保肿瘤完全切除，采用了内镜辅助技术。3例颈椎管内外沟通性肿瘤，首先切除椎管内部分，椎管外部分采用颈前部切口切除。根据肿瘤大小，本组半椎板切除1个节段者11例，1.5个节段者5例，2个节段者1例。只要病人双下肢肌力达4级以上，术后第1天即鼓励病人下床活动。应用抗生素3 d。

    2    结    果

    手术时间90~300 min，平均187 min；出血50~300 ml，平均110 ml。术后住院时间4~10 d，平均6 d。术中显微镜下肿瘤全切16例，其中分块切除10例，肿瘤完整切除6例。余1例神经鞘瘤起源于脊髓髓内，突向髓外，髓外部分完全位于脊髓前方，肿瘤大部分切除后脊髓充分减压，术后第1天症状稍加重，肌力从术前3级降至2极，采用甲强龙及甘露醇治疗后4 h，肌力恢复至术前状态，术后第6天出院时，能够站立并在扶持下行走，3个月后随访时双下肢肌力完全恢复正常。由于肿瘤起源神经根切断，2例病人术后分别出现一侧肱二头肌、三角肌功能障碍。其他病人术后症状均无加重，出院时症状较术前均好转。随访2~10个月，平均4.5个月，10例病人行X-线或MR复查，未见术后脊柱畸形或活动障碍。术后4个月随访时，二头肌功能障碍的病人完全恢复正常，三头肌功能障碍的病人部分恢复。

    3    讨    论

    由于肌肉剥离及韧带破坏，全椎板切除病人可诱发脊柱后凸，尤其是未成年人[1-3]。文献报道，单纯颈椎椎板切除与椎板扩大成形在防止颈椎后凸方面，二者无差别[7]，也从另一方面说明脊柱后凸主要是由于肌肉及韧带的过多破坏，与椎板复位与否关系不大。半椎板切除仅分离病变侧肌肉，对侧肌肉、棘突上韧带及棘突间韧带均不受影响，因此，对脊柱稳定性、减少或避免脊柱后凸更有利。另外，由于软组织分离范围缩小，手术时间缩短，出血减少，本组病人最少出血量仅50 ml，术后疼痛不适等也明显减少，多数病人术后第1天即可下床活动，术后住院时间明显缩短，最短仅4 d。

    Oktem等[8]指出，与全椎板切除治疗椎管内肿瘤比较，在手术过程中半椎板切除无任何不便，如果显露不充分，术中可随时改为全椎板切除。Chiou等[9]在对比256例行半椎板或全椎板切除的病例后指出，对于髓外硬膜下肿瘤，半椎板切除甚至优于全椎板切除。我们认为，椎管内肿瘤的手术目的是显露及切除肿瘤，而不是显露脊髓，过多的脊髓显露不仅无助于肿瘤切除，相反可能增加脊髓损伤的机会。因此，半椎板切除在椎板切除及硬膜切开后，仅显露肿瘤，肿瘤切除过程中不需要任何的脊髓牵拉，尤其适用于位于脊髓侧方及前侧方的肿瘤。尽管有人利用半椎板切除治疗脊髓髓内肿瘤，但我们目前仅用于髓外良性肿瘤。椎管内外沟通性肿瘤也适用于半椎板切除，本组3例颈椎管内外沟通性肿瘤，椎管内部分均切除。

    利用小切口手术可进一步减少肌肉的剥离及韧带损伤，手术的关键为软组织的牵开及椎板的显露。Tredway等[4]报告在6例椎管内肿瘤切除术中，利用脊柱内镜手术所应用的管状牵开器，在X-线透视下经棘突旁肌肉间到达病变侧椎板，椎板及肿瘤切除均采用标准的显微外科技术。我们利用小切口手术，采用后正中入路，仅分离一侧棘突旁肌肉，深部仅显露肿瘤对应的椎板，同样达到了微创的手术效果；由于分离层次与传统手术一样，且术中无需过多地X-线透视，手术操作更易于掌握，肿瘤切除过程未遇到任何困难。为了获得有效的深部显露，Williams或Casper牵开器在小切口手术中起了关键作用，这在腰椎间盘及腰椎管狭窄治疗中已得到证实。Williams牵开器一侧为钩状，另一侧为片状，由于中段及上段颈椎的棘突较短，不适宜放置Williams牵开器。而Casper牵开器横向及纵向均可调节，主体呈管状，管的深部可以刚好卡在棘突的根部，不存在上述问题，术中使用更为方便。

    在小切口手术中，显微镜下利用1 mm或2 mm的枪状咬骨钳或磨钻切除椎板更方便。对脊髓侧方或侧前方的肿瘤，椎板下方即是肿瘤，正常脊髓组织被挤压或推向对侧，椎板切除及硬膜切开时脊髓损伤的可能性较小。但在许多情况下，硬膜切开时须注意被肿瘤顶起并突向后的神经根。在肿瘤切除过程中，采用标准的显微外科技术无任何不便，相反，由于不需要牵拉脊髓，手术的安全性更高。

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[9] CHIOU S M, EGGERT H R, LABORDE G, et al. Microsurgical unilateral approaches for spinal tumor surgery: eight years' experience in 256 primary operated patients [J]. Acta Neurochir (Wien), 1989, 100(3-4): 127-133.