外伤性硬膜下积液39例临床分析
发表时间：2009-06-19 浏览次数：776次
作者:张占伟,韩景光, 喻坚柏作者单位：湖南中医药大学第一附属医院颅脑外科， 湖南 长沙 410007 【关键词】 硬膜下积液； 颅脑损伤； 引流术
1 对象与方法
男28例，女11例；年龄3~80岁，平均53岁。致伤原因：跌伤19例，打击伤11例，车祸伤7例，坠落伤2例。入院时GCS 3~8分7例，9~12分17例，13~15分15例。均为闭合性损伤，其中合并颅骨骨折11例，不同程度脑挫裂伤23例，颅内小血肿7例，蛛网膜下腔出血25例。伤后发现积液时间＜3 d 4例，3 d~3周27例，>3周8例。积液部位：幕上38例 （额颞部多见，额顶区及颞顶区次之），桥小脑角区1例； 单侧34例，双侧5例。积液量：＜60 m1 7例，60~100 ml 24例，＞100 ml 8例。行腰穿23例，示压力偏高20例，正常3例。治疗方法 ：本组采用钻孔引流术8例，YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针穿刺引流术25例；术后一般引流2~3 d，如复查CT示积液完全清除即可拔管，引流时间不超过1周。采用非手术治疗6例。
2 结果
33例手术治疗病人中恢复良好32例，积液全部或基本消失；手术失败1例，术后半个月改行钻孔引流加负压吸引术，1个月后再次复发而改行开颅手术，广泛切除囊腔包膜，治愈。术后随访5~30个月，平均24个月，均无复发。6例非手术治疗者积液减少或未增加2例，消失1例；伤后1～3个月演变为慢性硬膜下血肿3例，行穿刺引流术治愈。随访3~18个月，平均10个月，CT复查未见积液增加或复发。
3 讨论
硬膜下积液与蛛网膜下积液主要通过影像学检查鉴别。在CT上，蛛网膜下积液者脑沟明显可见，脑回无受压表现；而硬膜下积液中者蛛网膜下的脑组织呈规则性变形，脑沟压闭，脑回扁平。蛛网膜下黏连折返的血管在CT增强图像中表现为高密度点，MRI上为血管流空影，可作为鉴别点。手术指征：①CT示积液量＞30 ml，中线结构移位；或积液量＜30 ml，但动态CT示积液进行性增多， 提示蛛网膜裂口瓣膜作用持续存在。②CT值由低转高，提示向慢性硬膜下血肿转化或积液蛋白含量较高。③意识障碍加深。④出现颅高压表现。⑤出现不同程度的神经压迫症状及体征，包括肢体抽搐、肢体乏力及严重精神症状等。我们在操作中体会到：穿刺引流术需缓慢引流，且术后引流装置要保持一定高度，因过多引流不利于蛛网膜破口的封闭且有引起继发血肿的可能；穿刺针及引流管接头必须固定牢固，以免引起气颅；术前不要过多地使用脱水剂，以免颅压过低，脑组织不易复位，而使积液不易引出，还可引起积液增多等。穿刺引流术对积液量约30~80 ml的病人效果佳；对于积液量＞80 ml且囊腔形成大量纤维隔膜者，行钻孔引流术可直视下进入硬膜下腔，通过冲洗可将纤维隔膜形成的囊腔互通，达到充分引流的效果。引流管留置时间取决于引流量与颜色，在引流液变清且放置后无明显沉淀物，夹管1 d症状无加重时可拔除；CT示积液基本消失后拔管更妥善。病人术后需同时应用神经营养、血管扩张、改善脑微循环等药物治疗，以利于脑复位和积液吸收。钻孔引流应防止术后气颅形成，CT示“富士山征”和小气泡征对诊断有特殊意义；防治方法：置引流管时，宜于骨孔处皮下潜行后另做戳孔引出，更换引流袋或冲洗引流管时要防止空气进入囊腔，换袋时需暂时夹闭引流管。
