造影阴性的动脉瘤性蛛网膜下腔出血

作者:邵正凯,王立君,综述,林成 

      作者单位：哈尔滨医科大学附属第一临床医学院神经外科， 黑龙江 哈尔滨 150001           【摘要】  　　脑血管造影检查是揭示自发性蛛网膜下腔出血 （SAH） 病因的主要手段，但相当一部分病人因首次造影结果呈阴性而被漏诊。动脉瘤内及瘤周的复杂病理、生理改变，及某些人为因素如术前准备不足，术者操作不熟练等，均可导致首次造影呈阴性。本文即就蛛网膜下腔出血首次造影阴性的原因进行综述。

    【关键词】  血管造影术　数字减影　蛛网膜下腔出血　颅内动脉瘤

　　动脉瘤性蛛网膜下腔出血 （SAH） 首次造影结果阴性的原因有许多，但大体可分为如下几方面：

　　1    动脉瘤内因素

　　1.1    瘤内血栓    1985年，Brismar等[1]报道124例首次造影阴性的SAH病人，其中2例经手术证实为动脉瘤内血栓形成。Lang等[2]报道6例非中脑周围性SAH （NON-PNSH） 病人，其中5例在手术探查时发现动脉瘤被部分血栓栓塞。据报道，约5%～9%的颅内动脉瘤可形成血栓，且多见于颈内动脉海绵窦段、床突上段、前交通复合体、大脑中动脉分叉及基底动脉分叉处，以40～60岁人群常见，女性多于男性[3]。研究表明：囊状动脉瘤中存在的涡流可造成血管壁内皮细胞损伤，继之引起的血小板聚集将有助于瘤内血栓形成。动物模型研究结果显示：动脉瘤体较大时出现的瘤内血液淤滞、血流速度减慢、血黏度增高等情况也利于形成血栓。其他促进瘤内血栓形成的因素还有病人脱水、血液呈高凝状态等[4]。此时，脑血管造影常不能显示动脉瘤的真实影像，甚至呈阴性。

　　1.2    微小动脉瘤 颅内微小动脉瘤常指直径＜3mm的动脉瘤，因体积较小而不易在术前影像学检查时显影，常在术中被偶然发现。Tatter等[5]报道40例首次造影阴性病人，9例行开颅探查，手术证实微小动脉瘤7例，而1例NON-PNSH病人术中却未见出血源。据此得出结论：相当一部分NON-PNSH病人可能源于造影上无法显示的微小动脉瘤。Yasargil统计术中偶然探及微小动脉瘤的比例为11.2%，Karasawa的统计则为3.7%。2001年，Inamasu等[6]回顾了351例经手术治疗的动脉瘤病人，发现17例 （17个） 未显影的微小动脉瘤，占病人总数的4.8%。该组男女之比为6∶11；发病时平均年龄男57.8岁，女55.4岁。17例病人中12例经手术成功夹闭动脉瘤，其余5例因载瘤动脉狭窄而仅行瘤壁加固；在平均34.6个月的随访期间无一例发生再出血。值得注意的是，该组微小动脉瘤多邻近术前已探知的较大动脉瘤，因此被称为“子动脉瘤”。姚国杰等[7]认为：直径＜2 mm的微小动脉瘤常位于大脑中动脉 （MCA） 分叉处，造影不易分辨可能与MCA分叉处血管复杂、不易分清有关；MCA动脉瘤多见的另一种可能是MCA在术中较其他颅内大动脉更表浅，而更容易被探及。尽管有报道认为较小动脉瘤不易破裂，但术中偶然探及的微小动脉瘤瘤壁常极薄，多有即将破裂的征象。因此，术中偶见微小动脉瘤有明显瘤颈时仍建议手术夹闭，而对夹闭后有可能致载瘤动脉或穿支血管血流受阻者可行瘤壁加固。

　　1.3    剥离性动脉瘤 （动脉剥离）    剥离性动脉瘤也是造影阴性的原因之一，前、后循环动脉均可发生。颈动脉剥离的临床特点与动脉瘤性SAH类似，常突发剧烈头痛，可伴局灶性神经功能缺失和意识水平下降[8]，CT所见无殊，如DSA示颈动脉局限及非特异性狭窄时应考虑本病，再次造影有可能揭示病因。死于椎动脉剥离病人的比例未见报道，但一项尸检研究发现：110例因SAH致死的病人中，5例 （4.5%） 见到椎动脉剥离，且以中年病人居多[9]。剥离性动脉瘤在DSA上可见动脉狭窄、“内膜瓣征”、“双腔征”等，但这些典型征象于首次造影时并不多见。1997年，Nakatomi等[10]对30例病因不明SAH病人进行研究时发现：10例病人首次造影时见到动脉狭窄或闭塞性改变 （SOCL），其中6例位于前循环动脉，4例位于后循环动脉。研究结果表明：剥离性动脉瘤发生率较预期高；造影示SOCL者易发生再出血，且常呈致命性出血；进一步的MRI图像有可能显示出剥离性动脉瘤的壁内血肿；此类病人手术病死率小于再破裂致死率。因此，当有以下发现时可行手术治疗：①DSA示SOCL；②CT示SAH部位与造影所示SOCL病变部位相符；③MRI示壁内血肿与造影所示SOCL病变部位相符。

　　1.4    霉菌性动脉瘤    约10%霉菌性动脉瘤在首次造影时呈阴性[9]。此类动脉瘤与感染性心内膜炎及曲霉菌病密切相关，90%位于MCA分支以远，病人多以心瓣膜炎表现起病，部分以动脉瘤破裂为首发症状；CT常示颅内血肿，偶与囊性动脉瘤破裂所致SAH相似，重复造影可能发现动脉瘤，但两次造影间隔时间过长时动脉瘤会因使用抗生素而消失。曲霉菌病所致动脉瘤最常见于颈动脉或椎-基底动脉近端，破裂后基底池内可有广泛出血，常为致命性，与囊性动脉瘤难以区别。

　　1.5    脊髓动脉瘤    脊髓动脉瘤是另一种可引起SAH的原因，极少见。尽管如此，当SAH无明确病因可查且脑血管造影阴性时仍应考虑到脊髓内病变的可能。动脉瘤破裂后的症状主要取决于病变水平及出血的严重性，上颈髓病变常表现为症状性SAH，也可因部分血栓形成或急性剥离而出现脊髓压迫症状，故病人伴颈背部剧烈疼痛或肢体运动异常时应行脊髓MRI检查或脊髓血管造影。病变部位是决定手术入路的关键，脊髓动脉瘤最常见的发病部位是脊髓前动脉，脊髓后动脉和侧方动脉也可累及，动脉瘤多呈梭形并缺乏瘤颈，不易直接夹闭，因而需要根据造影及术中所见来决定是否牺牲载瘤动脉[11]。

　　2    动脉瘤外因素

　　2.1    脑血管痉挛    SAH后会出现不同程度的脑血管痉挛，这一时期称为“血管痉挛期”。此期部分造影结果可呈假阴性，但相关比例未见报道。李锦平等[12]报道50例首次造影阴性病人，6例在造影时出现脑血管痉挛，其中3例行造影复查，1例见到动脉瘤并经手术证实。Whitep等[13]对1 765例相关病人进行了统计，其中7例 （0.4%） 复查时发现是血管痉挛或病人躁动等原因致首次造影呈阴性。脑血管痉挛可以从几方面影响造影结果：①血管痉挛时载瘤动脉收缩，远离Willis环且管径较细者可能闭塞，造影剂无法进入载瘤动脉。②脑血管因痉挛，在DSA上变得极不规则，部分病人由此被误认为囊性动脉瘤[14]，而囊性动脉瘤也可能被误认为是血管痉挛。③微小动脉瘤在血管痉挛时不易显影。

2.2    颅内血肿    再次造影时能否发现动脉瘤与首次SAH的量和部位有关，这是因为颅内血肿及水肿等可以掩盖出血源。Lang等[2]研究发现：仅当SAH的量较多时，造影或临床所见脑血管痉挛才与SAH症状进展有所关联。据推测，颅内血肿主要通过以下两个方面影响造影结果：①压迫邻近动脉瘤，使其难以显影。②诱发脑血管痉挛，使动脉瘤不易显影。Vaitkevicius等[14]认为：广泛性SAH及出血部位密度较高 （或伴颅内血肿） 者动脉瘤检出率高；作者报道11例前纵裂出血密集病人，重复造影时均见到动脉瘤，其中6例位于前交通动脉，5例位于大脑前动脉。

　　3    人为因素

　　3.1    术前准备不充分    几乎所有SAH病人出血后均出现不同程度的头痛、呕吐、烦躁等表现，如不经处理即行造影检查，可因病人头部或肢体运动而影响图像的采集[15]。造影前充分准备是获得高质量图像的必要条件，在检查前使用镇静剂控制病人的躁动状态，降低过高的颅内压，适当调节血压等，将有助于动脉瘤在造影图像上的显现。

　　3.2    术中操作不熟练    ①SAH病人常存在动脉硬化、血管迂曲的情况，造影者经验不足，可因导管无法送入目的血管而造影不充分；或导管过紧，贴附于动脉壁而造成不必要的风险。②投照方法欠妥：投射角度不当会使动脉瘤被相邻的动脉遮蔽而无法显影；某些动脉瘤因未做颈外动脉造影而漏诊；仅满足于眼前所见，忽视多发动脉瘤和罕见部位动脉瘤等，是造成漏诊的又一原因。③造影剂的流速、剂量、给药时间也是考验造影者经验、技术的重要因素[7，12]。

　　3.3    术后阅片不彻底    ①后循环检查不充分：尽管造影技术不断进步，DSA对后循环检查仍有困难，这将导致部分后循环动脉瘤因其部位特殊而被漏诊[9]。目前已达成共识：DSA阴性病人阅片时需高度注意椎-基底动脉系统[2]。②微小动脉瘤多与大动脉瘤邻近而被称为“子动脉瘤”。阅片时若仅满足于发现较大动脉瘤，则极易忽视“子动脉瘤”。

【参考文献】  　　[1] BRISMAR J, SUNDBARG G. Subarachnoid hemorrhage of unknown origin: prognosis and prognostic factors [J]. J Neurosurg, 1985, 63(3): 349-354.

　　[2] LANG E W, KHODAIR A, BARTH H, et al. Subarachnoid hemorrhage of unknown origin and the basilar artery configuration [J]. J Clin Neurosci, 2003, 10(1): 74-78.

　　[3] LAWTON M T, QUINONES-HINOJOSA, CHANG E F, et al. Thrombotic intracranial aneurysms: classification scheme and management strategies in 68 patients [J]. Neurosurgery, 2005, 56(3): 441-454.

　　[4] 王真, 张建民. 颅内血栓性动脉瘤 [J]. 国外医学脑血管疾病分册, 2005, 13(5): 382-385.

　　[5] TATTER S B, CROWELL R M, OGILVY C S. Aneurysmal and microaneurysmal 'angiogram-negative' subarachnoid he- morrhage [J]. Neurosurgery, 1995, 37(1): 48-55.

　　[6] INAMASU J, SUGA S, HORIGUCHI T, et al. Cerebral microaneurysms found incidentally during aneurysm surgery [J]. Neurol Res, 2001, 23(4): 304-308.

　　[7] 姚国杰, 马廉亭, 余泽, 等. 自发性蛛网膜下腔出血脑血管造影阴性的诊治对策 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2003, 8(12): 536-538.

　　[8] OHKUMA H, SUZUKI S, OGANE K. Dissecting aneurysms of intracranial carotid circulation [J]. Stroke, 2002, 33(4): 941-947.

　　[9] RINKEL G J, VAN GIJN J, WIJDICKS E F. Subarachnoid hemorrhage without detectable aneurysm. A review of the causes [J]. Stroke, 1993, 24(9): 1403-1409.

　　[10] NAKATOMI H, NAGATA K, KAWAMOTO S, et al. Ruptured dissecting aneurysm as a cause of subarachnoid hemorrhage of unverified etiology [J]. Stroke, 1997, 28(6): 1278- 1282.

　　[11] GONZALEZ L F, ZABRAMSKI J M, TABRIZI P, et al. Spontaneous spinal subarachnoid hemorrhage secondary to spinal aneurysms: diagnosis and treatment paradigm [J]. Neurosurgery, 2005, 57(6): 1127-1131.

　　[12] 李锦平, 赵继宗. 全脑血管造影阴性的蛛网膜下腔出血的病因探讨 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2000, 5: 83-85.

　　[13] WHITEP M, WARDLAW J M, EASTON V. Can noninvasive imaging accurately depict intracranial aneurysms? A systematic review [J]. Radiology, 2000, 217(2): 361-370.

　　[14] VAITKEVICIUS G, GVAZDAITIS A R, LUKOSEVICIUS S. Spontaneous subarachnoid hemorrhage: patients' examination after aneurysm-negative initial angiograms [J]. Medicinar (Kaunas), 2002, 38(10): 976-981.

　　[15] 喻忠, 陈光强, 龚建平, 等. 颅内动脉瘤血管造影的假阴性分析(附16 例分析) [J]. 实用放射学杂志, 2002, 18(8): 724-727.