脑动脉瘤手术中常见复杂情况的处理及探讨
发表时间：2009-05-25 浏览次数：846次
作者:游潮,王翔
作者单位：四川大学华西医院神经外科， 四川 成都 610041 【关键词】 颅内动脉瘤 动脉瘤 破裂 血管外科手术
脑血管病是当今威胁人类健康最严重的疾病之一，我国蛛网膜下腔出血的年发病率为5/100 000～20/100 000人，其中动脉瘤所致者占52%。手术是影响动脉瘤疗效的主要原因，值得重视，尤其是脑动脉瘤手术中碰到复杂情况时的处理，直接影响手术质量。 1 动脉瘤术中破裂 1.1 分类 颅内动脉瘤术中破裂的发生率各家报道不一，一般为15%～20%。Batjer等[1]将动脉瘤术中破裂的时期分为动脉瘤分离前期、分离期和夹闭瘤颈期三个阶段。Houkin则根据术中操作步骤将破裂分为四个阶段：①硬脑膜和蛛网膜切开，占8.3%。②血肿清除，占12.5%。③释放脑脊液后脑回缩，占16.7%。④解剖动脉瘤，占62.5%。Yasargil[2]将动脉瘤的破裂部位分为四种：①瘤蒂破裂；②血块附着处破裂；③瘤顶部破裂；④瘤囊完全破裂。国内报道中以动脉瘤顶部破裂最多，占55.5%；颈部破裂占18.1%，瘤体部破裂占26.4%。
1.2 相关因素 动脉瘤术中破裂包括动脉瘤本身因素、手术因素和其他因素。其中动脉瘤本身因素包括[3]：①薄壁动脉瘤术中易破裂，而厚壁者不易破裂。②形态不规则的动脉瘤容易破裂，而形态规则者不易破裂。③前交通动脉瘤术中破裂率较高，而颈内动脉瘤较低。④眼动脉瘤术中因前床突阻挡，瘤颈显露和夹闭时易破裂出血。⑤术前曾破裂者术中破裂的机会较未破裂者多。
1.3 预防 麻醉和插管应平稳，防止病人剧烈咳嗽和躁动，避免血压升高。头颅最好固定在头架上，以减少开颅手术的震动。开颅前使用甘露醇降低颅内压，以免在切开硬脑膜时出现颅内压骤降。缓慢释放脑脊液，可使术野得到充分的显露。如可能发生脑回缩不良，应采用脑室穿刺或在麻醉后行腰池置管，当术中出现时即可缓慢引流脑脊液，避免用脑板强力牵拉脑组织。侧裂池、视交叉池和颈动脉池等宜采用锐性解剖，脑组织的牵开应使用脑自动牵开器。分离动脉瘤时应遵循下列顺序：载瘤动脉近端→载瘤动脉远端→动脉瘤颈，不要盲目分离瘤顶[4]。植入动脉瘤夹时叶片的张开一定要大于瘤颈的宽度，以免刺破或切破瘤颈，瘤夹植入的深度要足够，以免瘤颈夹闭不全或瘤夹脱落，确认瘤夹位置满意后再缓慢释放瘤夹。对床突旁动脉瘤，由于术中需用微型磨钻磨去前床突和视神经管的顶部以显露瘤颈，在术前显露和控制颈部的颈内动脉，或介入预置球囊，对于预防和控制术中动脉瘤破裂出血有很大帮助。
1.4 处理 根据出血程度，术中动脉瘤破裂出血可分为渗漏性出血 （leakage） 和爆裂性出血 （rupture）。无论在哪个阶段，如只是渗漏性出血，可以不作特别处理。开颅前或开颅过程中若出现渗漏性出血，打开硬膜后常可见到硬膜下血肿或出血，小心清除血肿后，用水冲洗术野或棉片轻压出血区域即可。这时的危险不在于渗出本身，而是极易出现爆裂性出血，应高度重视，小心操作。 爆裂性出血是动脉瘤术中最危险的情况，处理不当易造成严重后果。一旦出现爆裂性出血，首先要做到心中有数，保持镇静，按不同情况进行正确处理，切忌手足无措和盲目操作。爆裂性出血根据出血时期可分为：①分离前期破裂：这是最难处理的一环，越早破裂危险越大，凡打开骨瓣后发现硬膜下发蓝、张力很高者，应迅速打开硬脑膜。如系完全破裂，在全部切开脑膜之前即有大量脑组织及动脉血涌出，此时生死攸关，应加深麻醉，过度换气，适当降低血压。若为颈内动脉瘤，可通过徒手压迫同侧颈部动脉减少出血。操作上应以最快速度立即切开硬膜，用头灯作照明，以大号吸引器快速吸净膨出的挫碎脑组织和血液，尽快找到动脉瘤破口及载瘤动脉。如能看清瘤颈，可予以夹闭；如瘤颈解剖不清，应迅速显露载瘤动脉近端，用临时阻断夹予以暂时断流，断流之后动脉瘤的出血常可迅速减少，再快速解剖动脉瘤颈，夹闭动脉瘤。若仅能看清破口而周围结构不清，则可先夹闭破口，暂时控制出血，将周围结构解剖清楚后再行瘤颈夹闭。②分离期及夹闭期破裂：此时多能看清载瘤动脉或瘤颈，可强劲吸净出血，保持术野干净、清爽，看清破口后夹闭动脉瘤，或暂时断流后分离解剖，最后夹闭动脉瘤。
2 几种难处理的破裂情况
2.1 瘤颈破裂 真正的瘤颈破裂破口位于瘤颈，此时对距载瘤动脉以远的破口可尽量在靠近动脉侧放置瘤夹，将破口旷置于血循环外；较近者可小心用动脉瘤夹叶片直接压住破口，将其夹闭。另一种破口实际上位于载瘤动脉上，即瘤颈与动脉的夹角处，无论怎样夹闭均有出血，此时对于破口很小甚至仅针尖大小者，采用明胶海绵或速即纱压迫止血即可；大的破口则需在远近端暂时断流后用肌浆或小片肌筋膜黏合修补。
2.2 瘤颈撕脱 指动脉瘤完全从载瘤动脉上游离，动脉上留下一个与瘤颈大小一致的破口，出血常较凶猛，处理方法报道甚少。下述几种办法可供参考：①5 mm以内者可远近断流后黏补。②大的破口可断流后用人工硬膜或相应材料缝合修补，外面用肌肉止血物加固；但仅限于后交通动脉瘤，其他部位动脉瘤缝针困难。③有条件者可将出血段动脉孤立，紧靠远端作颅内外血管吻合或血管移植吻合。④在深低温停循环情况下可从容修补；时间尽量在半小时内，有报道称术后并发症与停循环时间长短有相关性。⑤也可看清破口，用微型动脉瘤夹直接夹闭破口，但应注意尽量避免载瘤动脉狭窄，必须保证载瘤动脉通畅率在50%以上。大的破口需并联使用2～3个微型动脉瘤夹。⑥若病情危重，出血凶猛，条件有限而难以经过修补或夹闭进行止血者，可单纯孤立出血动脉，切除非重要功能脑组织 （如额叶、颞叶中前部），去骨瓣减压，以挽救生命为主。
3 假性动脉瘤 本病多发生于外伤或感染后，常位于脑动脉周围支。位于主干、外伤史不明确或伤后时间很长者，术前不易与真性动脉瘤鉴别，使得分裂瘤颈时极易出现动脉瘤剥脱。当术中发现动脉瘤体呈肉芽状或桑椹状，瘤颈不清楚时，要高度注意，不要过多分离瘤颈，而应将瘤颈周围的黏连带向瘤颈处分离集中，相当于用黏连带加固瘤颈后再夹闭。笔者共遇到5例颈内动脉创伤性假性动脉瘤，第1例因认识不清，瘤颈剥脱，孤立破口，术后有偏瘫后遗症；另4例术中夹闭，痊愈出院。
4 微小动脉瘤 微小动脉瘤直径一般在3 mm以下，术前常被忽略，多在术中发现，又被称为“粟粒状动脉瘤”。处理不好，可能导致载瘤动脉破裂，产生严重后果。在手术过程中，偏大者可小心用标准或微型动脉夹夹闭；偏小者夹闭困难，可用弱电凝烧灼，但要注意时间和强度，至瘤体回缩消失，局部变黄即可，若再局部稍加包裹，则更为可靠。
5 宽颈动脉瘤 一定要看清瘤颈的部位和方向，分清载瘤动脉与动脉瘤。分辨困难时，应先解剖出动脉的远近端，仔细辨认。根据瘤颈的范围，本病又可分为以下几种情况：①瘤颈位于1个方向，如外侧或内侧，此型处理较简单，暴露清楚后用大小合适的瘤夹夹闭即可。②瘤颈位于2个方向[5]，如外下、内下方，或外上、内上方等；1枚瘤夹常无法完全夹闭，需用2枚瘤夹，但2个瘤夹汇合处常不能天衣无缝，多遗留小的残瘤，必须穿刺，有血喷射时予以局部烧灼，常可奏效。③瘤颈位于3个方向，此型处理最为困难，尚无很好方法，文献极少提及，值得更深入地探讨；可用多枚瘤夹夹闭与烧灼、包裹并用。
6 巨大动脉瘤 一般指外径大于2.5 cm的动脉瘤，多见于床突旁或大脑中动脉，处理较困难，特别是在分离前期，破裂常可造成致命性后果，应非常小心。首先要清楚辨认载瘤动脉的远近端，弄清瘤颈的部位。对于外径在3 cm以上的动脉瘤，很难用瘤夹直接夹闭，最好将动脉瘤两端及其他供血动脉暂时阻断，吸尽瘤内血液，让动脉瘤充分塌陷、缩小后再行夹闭。但对于床突旁动脉瘤，仅阻断颈总动脉和远端常不能有效控制出血。应待动脉瘤体缩小，空间较大后，在动脉瘤近端、颈内动脉出海绵窦处阻断，才能彻底断流。若瘤内血栓较多或伴机化甚至钙化，吸尽瘤内血液后仍不能使瘤体缩小或塌陷时，应切开瘤体，清除血栓，让瘤体充分缩小后再夹闭；注意切开瘤体时切口最好与载瘤动脉平行，以免在清除血栓时切口向动脉延伸。对大型的后循环动脉瘤，采用深低温停循环方法有助于从容暴露和处理，但许多问题仍需探讨。 总之，复杂动脉瘤治疗仍是神经外科的一个难题，在术中可能会发生许多意想不到的问题，均值得我们认真总结和探讨，并需同道们共同努力解决。
【参考文献】 [1] BATJER H H, SAMSON D S. Intraoperative aneurysmal rupture: incidence, outcome, and suggestions for surgical management [J]. Neurosurgery, 1986, 8(6): 701-707.
[2] YASARGIL M G. Microneurosurgery [M]. New York: Thieme, 1984: 263-265.
[3] JUVELA S. Prehemorrhage risk factors for fatal intracranial aneurysm rupture [J]. Stroke, 2003, 34(8): 1852-1857.
[4] 游潮, 郭付有, 蔡博文, 等. 破裂脑动脉瘤的早期手术治疗 [J]. 中华神经外科杂志, 2004, 20(3): 250-252.
[5] 赵继宗, 李京生, 王硕, 等. 颅内动脉瘤1 041例显微手术治疗临床研究 [J]. 中华医学杂志, 2003, 83(1): 6-8.
