当前位置:首页 > 文献频道 > 临床内科学 > 文献详细

《神经外科学》

脑动脉瘤手术中常见复杂情况的处理及探讨

发表时间:2009-05-25  浏览次数:888次

作者:游潮,王翔

     作者单位:四川大学华西医院神经外科, 四川 成都 610041            【关键词】  颅内动脉瘤 动脉瘤 破裂 血管外科手术

  脑血管病是当今威胁人类健康最严重的疾病之一,我国蛛网膜下腔出血的年发病率为5/100 000~20/100 000人,其中动脉瘤所致者占52%。手术是影响动脉瘤疗效的主要原因,值得重视,尤其是脑动脉瘤手术中碰到复杂情况时的处理,直接影响手术质量。    1    动脉瘤术中破裂    1.1    分类    颅内动脉瘤术中破裂的发生率各家报道不一,一般为15%~20%。Batjer等[1]将动脉瘤术中破裂的时期分为动脉瘤分离前期、分离期和夹闭瘤颈期三个阶段。Houkin则根据术中操作步骤将破裂分为四个阶段:①硬脑膜和蛛网膜切开,占8.3%。②血肿清除,占12.5%。③释放脑脊液后脑回缩,占16.7%。④解剖动脉瘤,占62.5%。Yasargil[2]将动脉瘤的破裂部位分为四种:①瘤蒂破裂;②血块附着处破裂;③瘤顶部破裂;④瘤囊完全破裂。国内报道中以动脉瘤顶部破裂最多,占55.5%;颈部破裂占18.1%,瘤体部破裂占26.4%。

  1.2    相关因素    动脉瘤术中破裂包括动脉瘤本身因素、手术因素和其他因素。其中动脉瘤本身因素包括[3]:①薄壁动脉瘤术中易破裂,而厚壁者不易破裂。②形态不规则的动脉瘤容易破裂,而形态规则者不易破裂。③前交通动脉瘤术中破裂率较高,而颈内动脉瘤较低。④眼动脉瘤术中因前床突阻挡,瘤颈显露和夹闭时易破裂出血。⑤术前曾破裂者术中破裂的机会较未破裂者多。

  1.3    预防    麻醉和插管应平稳,防止病人剧烈咳嗽和躁动,避免血压升高。头颅最好固定在头架上,以减少开颅手术的震动。开颅前使用甘露醇降低颅内压,以免在切开硬脑膜时出现颅内压骤降。缓慢释放脑脊液,可使术野得到充分的显露。如可能发生脑回缩不良,应采用脑室穿刺或在麻醉后行腰池置管,当术中出现时即可缓慢引流脑脊液,避免用脑板强力牵拉脑组织。侧裂池、视交叉池和颈动脉池等宜采用锐性解剖,脑组织的牵开应使用脑自动牵开器。分离动脉瘤时应遵循下列顺序:载瘤动脉近端→载瘤动脉远端→动脉瘤颈,不要盲目分离瘤顶[4]。植入动脉瘤夹时叶片的张开一定要大于瘤颈的宽度,以免刺破或切破瘤颈,瘤夹植入的深度要足够,以免瘤颈夹闭不全或瘤夹脱落,确认瘤夹位置满意后再缓慢释放瘤夹。对床突旁动脉瘤,由于术中需用微型磨钻磨去前床突和视神经管的顶部以显露瘤颈,在术前显露和控制颈部的颈内动脉,或介入预置球囊,对于预防和控制术中动脉瘤破裂出血有很大帮助。

  1.4    处理    根据出血程度,术中动脉瘤破裂出血可分为渗漏性出血 (leakage) 和爆裂性出血 (rupture)。无论在哪个阶段,如只是渗漏性出血,可以不作特别处理。开颅前或开颅过程中若出现渗漏性出血,打开硬膜后常可见到硬膜下血肿或出血,小心清除血肿后,用水冲洗术野或棉片轻压出血区域即可。这时的危险不在于渗出本身,而是极易出现爆裂性出血,应高度重视,小心操作。          爆裂性出血是动脉瘤术中最危险的情况,处理不当易造成严重后果。一旦出现爆裂性出血,首先要做到心中有数,保持镇静,按不同情况进行正确处理,切忌手足无措和盲目操作。爆裂性出血根据出血时期可分为:①分离前期破裂:这是最难处理的一环,越早破裂危险越大,凡打开骨瓣后发现硬膜下发蓝、张力很高者,应迅速打开硬脑膜。如系完全破裂,在全部切开脑膜之前即有大量脑组织及动脉血涌出,此时生死攸关,应加深麻醉,过度换气,适当降低血压。若为颈内动脉瘤,可通过徒手压迫同侧颈部动脉减少出血。操作上应以最快速度立即切开硬膜,用头灯作照明,以大号吸引器快速吸净膨出的挫碎脑组织和血液,尽快找到动脉瘤破口及载瘤动脉。如能看清瘤颈,可予以夹闭;如瘤颈解剖不清,应迅速显露载瘤动脉近端,用临时阻断夹予以暂时断流,断流之后动脉瘤的出血常可迅速减少,再快速解剖动脉瘤颈,夹闭动脉瘤。若仅能看清破口而周围结构不清,则可先夹闭破口,暂时控制出血,将周围结构解剖清楚后再行瘤颈夹闭。②分离期及夹闭期破裂:此时多能看清载瘤动脉或瘤颈,可强劲吸净出血,保持术野干净、清爽,看清破口后夹闭动脉瘤,或暂时断流后分离解剖,最后夹闭动脉瘤。

  2    几种难处理的破裂情况

  2.1    瘤颈破裂    真正的瘤颈破裂破口位于瘤颈,此时对距载瘤动脉以远的破口可尽量在靠近动脉侧放置瘤夹,将破口旷置于血循环外;较近者可小心用动脉瘤夹叶片直接压住破口,将其夹闭。另一种破口实际上位于载瘤动脉上,即瘤颈与动脉的夹角处,无论怎样夹闭均有出血,此时对于破口很小甚至仅针尖大小者,采用明胶海绵或速即纱压迫止血即可;大的破口则需在远近端暂时断流后用肌浆或小片肌筋膜黏合修补。

  2.2    瘤颈撕脱    指动脉瘤完全从载瘤动脉上游离,动脉上留下一个与瘤颈大小一致的破口,出血常较凶猛,处理方法报道甚少。下述几种办法可供参考:①5 mm以内者可远近断流后黏补。②大的破口可断流后用人工硬膜或相应材料缝合修补,外面用肌肉止血物加固;但仅限于后交通动脉瘤,其他部位动脉瘤缝针困难。③有条件者可将出血段动脉孤立,紧靠远端作颅内外血管吻合或血管移植吻合。④在深低温停循环情况下可从容修补;时间尽量在半小时内,有报道称术后并发症与停循环时间长短有相关性。⑤也可看清破口,用微型动脉瘤夹直接夹闭破口,但应注意尽量避免载瘤动脉狭窄,必须保证载瘤动脉通畅率在50%以上。大的破口需并联使用2~3个微型动脉瘤夹。⑥若病情危重,出血凶猛,条件有限而难以经过修补或夹闭进行止血者,可单纯孤立出血动脉,切除非重要功能脑组织 (如额叶、颞叶中前部),去骨瓣减压,以挽救生命为主。

  3    假性动脉瘤          本病多发生于外伤或感染后,常位于脑动脉周围支。位于主干、外伤史不明确或伤后时间很长者,术前不易与真性动脉瘤鉴别,使得分裂瘤颈时极易出现动脉瘤剥脱。当术中发现动脉瘤体呈肉芽状或桑椹状,瘤颈不清楚时,要高度注意,不要过多分离瘤颈,而应将瘤颈周围的黏连带向瘤颈处分离集中,相当于用黏连带加固瘤颈后再夹闭。笔者共遇到5例颈内动脉创伤性假性动脉瘤,第1例因认识不清,瘤颈剥脱,孤立破口,术后有偏瘫后遗症;另4例术中夹闭,痊愈出院。

 4    微小动脉瘤          微小动脉瘤直径一般在3 mm以下,术前常被忽略,多在术中发现,又被称为“粟粒状动脉瘤”。处理不好,可能导致载瘤动脉破裂,产生严重后果。在手术过程中,偏大者可小心用标准或微型动脉夹夹闭;偏小者夹闭困难,可用弱电凝烧灼,但要注意时间和强度,至瘤体回缩消失,局部变黄即可,若再局部稍加包裹,则更为可靠。

  5    宽颈动脉瘤           一定要看清瘤颈的部位和方向,分清载瘤动脉与动脉瘤。分辨困难时,应先解剖出动脉的远近端,仔细辨认。根据瘤颈的范围,本病又可分为以下几种情况:①瘤颈位于1个方向,如外侧或内侧,此型处理较简单,暴露清楚后用大小合适的瘤夹夹闭即可。②瘤颈位于2个方向[5],如外下、内下方,或外上、内上方等;1枚瘤夹常无法完全夹闭,需用2枚瘤夹,但2个瘤夹汇合处常不能天衣无缝,多遗留小的残瘤,必须穿刺,有血喷射时予以局部烧灼,常可奏效。③瘤颈位于3个方向,此型处理最为困难,尚无很好方法,文献极少提及,值得更深入地探讨;可用多枚瘤夹夹闭与烧灼、包裹并用。

  6    巨大动脉瘤           一般指外径大于2.5 cm的动脉瘤,多见于床突旁或大脑中动脉,处理较困难,特别是在分离前期,破裂常可造成致命性后果,应非常小心。首先要清楚辨认载瘤动脉的远近端,弄清瘤颈的部位。对于外径在3 cm以上的动脉瘤,很难用瘤夹直接夹闭,最好将动脉瘤两端及其他供血动脉暂时阻断,吸尽瘤内血液,让动脉瘤充分塌陷、缩小后再行夹闭。但对于床突旁动脉瘤,仅阻断颈总动脉和远端常不能有效控制出血。应待动脉瘤体缩小,空间较大后,在动脉瘤近端、颈内动脉出海绵窦处阻断,才能彻底断流。若瘤内血栓较多或伴机化甚至钙化,吸尽瘤内血液后仍不能使瘤体缩小或塌陷时,应切开瘤体,清除血栓,让瘤体充分缩小后再夹闭;注意切开瘤体时切口最好与载瘤动脉平行,以免在清除血栓时切口向动脉延伸。对大型的后循环动脉瘤,采用深低温停循环方法有助于从容暴露和处理,但许多问题仍需探讨。          总之,复杂动脉瘤治疗仍是神经外科的一个难题,在术中可能会发生许多意想不到的问题,均值得我们认真总结和探讨,并需同道们共同努力解决。

【参考文献】   [1] BATJER H H, SAMSON D S. Intraoperative aneurysmal rupture: incidence, outcome, and suggestions for surgical management [J]. Neurosurgery, 1986, 8(6): 701-707.

  [2] YASARGIL M G. Microneurosurgery [M]. New York: Thieme, 1984: 263-265.

  [3] JUVELA S. Prehemorrhage risk factors for fatal intracranial aneurysm rupture [J]. Stroke, 2003, 34(8): 1852-1857.

  [4] 游潮, 郭付有, 蔡博文, 等. 破裂脑动脉瘤的早期手术治疗 [J]. 中华神经外科杂志, 2004, 20(3): 250-252.

  [5] 赵继宗, 李京生, 王硕, 等. 颅内动脉瘤1 041例显微手术治疗临床研究 [J]. 中华医学杂志, 2003, 83(1): 6-8.

医思倍微信
医思倍移动端
医思倍小程序