快速成长中的神经内镜技术——2007巴黎国际神经内镜学术会议纪要

(赵澎)     作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院           【关键词】  神经内镜 会议

     2007年5月9日~12日，2007巴黎国际神经内镜学术大会暨第4届国际神经内镜学组会议，第2届脑、颅底和脊柱神经内镜国际会议在法国巴黎凡尔赛召开。会议由国际神经内镜学组 （International Study Group of Neuroendoscopy） 主办，每4年举办1次。这次大会共收集学术论文300余篇，近59个国家411名神经外科医师参加了大会。大会内容涉及神经内镜领域基础与临床的各个方面，反映了国际神经内镜技术的最新进展。国内来自北京市神经外科研究所、首都医科大学附属北京天坛医院、北京三博复兴脑科医院及上海长征医院的代表参加了这次国际神经内镜盛会，张亚卓教授在会上做了专题发言。现将大会涉及的相关内容整理后介绍如下。

    经过许多神经外科医师的不断探索与不懈努力，近10余年，神经内镜技术有了突飞猛进的发展，并逐渐成熟、完善，其应用范围不断拓展。各种神经外科手术技术从广泛普及的显微神经外科操作，到崭露头角的神经导航等新技术，均在研究与神经内镜技术相融合。而各种技术的融合在降低手术创伤和提高内镜手术疗效的同时，又促使神经外科医师不断反思，更新神经内镜技术的应用理念，创造出新的操作技术，从而使神经内镜技术的应用范围进一步扩大。作为神经外科技术的一个分支，神经内镜技术已经经过了摸索与经验积累的初级阶段，进入了快速成长期。目前，神经外科医师在脑及脑室、颅底和脊柱疾病方面探索神经内镜的应用，主要包括以下几个方面。

    1    脑及脑室病变的内镜治疗

    1.1    垂体瘤    近10年的临床研究表明：经单鼻孔神经内镜下切除各种类型的垂体微小腺瘤，具有微创、并发症少、手术时间短和肿瘤切除彻底等优点。经鼻孔入路单纯神经内镜下切除垂体瘤，与经口-鼻-蝶入路比较，避免了唇龈切开、鼻中隔游离和鼻黏膜大面积剥离等鼻腔结构的损伤，减少萎缩性鼻炎、唇龈感觉缺失及牙龈萎缩等并发症。但垂体巨腺瘤甚至侵袭性垂体瘤仍是目前临床探寻的重点。一般来说，显微镜下对该类肿瘤进行手术，创伤较大，残留率高且手术时间长。本次会议上许多学者报道了应用神经内镜治疗垂体瘤的结果，如来自美国匹兹堡的Alan Minz报告了单纯应用神经内镜经单鼻孔入路垂体腺瘤切除术的预后，1998年~2005年收治147例病人，其中84%侵入海绵窦内，结果显示53%的病人病灶完全切除，81%术前视力下降的病人术后得到改善，而且绝大多数病人的内分泌症状恢复正常。因此他们认为：应用神经内镜治疗垂体腺瘤与传统的显微镜下手术有相同的手术效果，且对于侵袭性或巨大的垂体瘤病人预后更佳。

    神经内镜在狭长的腔隙、孔道中操作，在成像上较显微镜具有明显优势，多角度内镜还可观察深部术野侧方的情况。神经内镜直视下操作，便于掌握肿瘤的切除情况，基本能够将包膜内肿瘤切除干净，可减少对垂体和周围重要结构的损伤，且止血可靠，减少了术后出血的可能性。另外，术中还可结合超声、神经导航和术中激素水平监测，内镜下切除垂体腺瘤可获得更加令人满意的结果。

    1.2    脑积水    脑积水的治疗存在许多争议，传统采用脑室-腹腔分流，但其并发症较多，远期效果不理想。目前神经内镜下第三脑室造瘘 （ETV） 手术越来越显示出其优越性，尤其适用于多分隔性脑积水。施行ETV的儿童比成人有着更高的失败率是本次大会争论的焦点。埃及的专家指出：无论是复杂性脑积水还是儿童脑积水，ETV均为首选治疗方法，绝大多数病人临床症状可得到改善。由于先天畸形或炎症、脑出血、肿瘤等导致脑脊液不能到达蛛网膜颗粒而被正常吸收，均可通过ETV使脑脊液由捷径到达蛛网膜。ETV治疗脑积水的疗效，应以临床症状是否改善作为判断，影像学资料可作为参考。通常脑积水分流术后脑室容积缩小明显，而ETV术后脑室容积缩小较慢，且较少恢复至正常大小，但其术后临床症状可达到长期完全缓解或改善。ETV失败的原因可分为两类：一是手术技术的因素，包括造瘘口的大小、位置等；另一方面是病人的自身因素，包括脑积水的成因、中枢神经系统感染病史、基底池蛛网膜增厚、脑室内出血及接受全脑放疗等。因此，强调在实行ETV手术前检测脑脊液动力学的改变，及通过影像学检查脑池系统是否存在解剖变异，以增加ETV成功的可能性。

    婴幼儿尤其是1岁以下儿童行ETV后，术后发生硬膜下积液、内分泌紊乱、心血管系统紊乱及术后癫的概率明显增加。意大利的Tamburrini指出，ETV与脑室-腹腔分流术比较，按年龄、性别、病史、有无脊髓脊膜膨出、脑室大小进行评估，单因素分析显示：年龄6个月以上的病人接受脑室造瘘的效果良好；多因素分析显示：曾有出血史及脑脊髓膜炎病史的病人效果较差，可能与出血或炎症引起脑脊液吸收障碍有关。对于多囊性复杂性脑积水，术前进行设计计划，三维重建模拟内镜手术对选择手术入路具有极为重要的意义。通常既可选择皮质入路进行多囊间的造口，又可选择避免损伤重要血管、功能区及传导束纤维的入路。阿尔及利亚的Bouyoucef等报道，对于肿瘤相关脑积水应积极采用ETV，既能行活检，又能使脑积水长期缓解，还可发现脑室内有无异位、转移或种植的肿瘤等。

    1.3    胶样囊肿    本次会议对胶样囊肿设立了主题专场。胶样囊肿是一种先天性病变，对位于第三脑室内的病灶，通常可采用经侧脑室、经胼胝体手术入路，行立体定向抽吸术、双侧脑室分流术及最近广泛应用的神经内镜技术。但无论采取何种方法，术中囊壁残留导致囊肿复发，是神经外科医师面临的问题之一。法国的Devaux教授随访了32例内镜下胶样囊肿手术切除的病人，病变全切除23例，无一例发生肿瘤复发，而囊壁残留者复发5例；因而他认为：胶样囊肿全切除可避免肿瘤复发。神经内镜切除胶样囊肿与显微镜下手术比较，优势在于创伤小、全切率高、复发率低。切除病变后还可同时进行ETV，减少术后并发症的发生。神经内镜治疗胶样囊肿的疗效有待于进一步随访。

 1.4    脑室内肿瘤    内镜切除脑室内肿瘤具有独特的优点。临床实践证明：其手术损伤小，而且对异位肿瘤、早期肿瘤种植或转移判断的准确性远高于CT或MRI影像学检查，对肿瘤的进一步治疗具有重要的指导意义。脑室内肿瘤切除手术副损伤小，恢复快，不良反应或并发症少，且常为短暂性。如果手术解剖位置准确，切除范围适当，较少出现永久性并发症。应用神经外科导航系统或立体定向系统配合手术，可减少并发症的发生。

    1.5    蛛网膜囊肿    颅内蛛网膜囊肿是良性病变，约占颅内囊性病变的1%，其发生原因通常是邻近部位外伤后压迫或先天性因素。蛛网膜囊肿的治疗包括立体定向抽吸、囊肿切除、囊肿穿刺或囊肿-腹腔分流术，但上述方式均有一定的局限性。法国的Beltechi报告：应用神经内镜治疗蛛网膜囊肿具有创伤小，明显改善临床症状，使脑脊液循环通畅等优点。

    1.6    脑室内出血    治疗脑室内出血的关键在于有效地控制出血点，避免发生难以预计的灾难。这就要求医师具有良好的操控技能，同时神经内镜设备优良。有专家指出：内镜手术时为建立清晰的手术视野，脑室内可充入专用衡压气体，以保持脑室不塌陷，保持清晰的物镜视野、视距。对于严重的原发性脑室出血，手术可达到极好的疗效。目前国内在此方面开展的研究甚少，经验不足，仍需要进一步探索。

    2    颅底内镜的治疗进展

    神经内镜治疗颅底疾病是近年日益兴起的研究热点，应用其治疗的新病种也在不断增加，包括颅底中线区域，向前至颅前窝脑膜瘤、垂体瘤，向后至斜坡脊索瘤、枕大孔区肿瘤。目前对海绵窦内的病变也可通过颅底扩展入路行手术治疗。由于颅底的特殊结构，存在许多多腔性结构，显微镜观察常有死角，而使用内镜可直接显露从颅前底到鞍区、斜坡，甚至到枕骨大孔周围的病变。意大利的Cavallo报告采用内镜经单鼻孔入路治疗6例鞍结节脑膜瘤，其中全切除5例，部分切除1例，术后病人症状均有所改善，随访病人生活质量均明显提高。一般而言，颅底脊索瘤手术很难切除干净，病人预后与病变是否全切有很大关系，肿瘤的复发率高，病人生活质量差。开颅手术病死率较高，而经鼻内镜下颅底扩展入路切除脊索瘤利用了先天性结构，病灶切除范围广，病死率低。美国的Gardner报告了经鼻扩展入路手术切除脊索瘤的经验，2003年4月~2006年9月，14例脊索瘤病人采用了该手术入路，全切除7例 （50%），术中无并发症，病变复发并发生声带麻痹2例，发生术后脑脊液瘘3例 （21%），通过再次修补后好转，无一例死亡。经鼻扩展入路内镜切除颅底脊索瘤，降低了病死率，长期疗效有待进一步随访。颅咽管瘤的治疗目前没有统一标准，对于囊性、巨大，尤其向三脑室发展者，可采用内镜下切除，其切除率远远大于开颅显微镜切除，而且术后病人并发症明显减少。美国匹兹堡大学 （UPMC） 的Kassam教授介绍了神经内镜下经鼻扩展入路切除斜坡侧方、岩骨、颅中窝和颞下窝的病变，70例病人中15%发生手术并发症，这与开颅或经面入路相似。另外，经鼻入路也可切除齿状突，对于该部位有畸形或枕大孔区肿瘤的病人可改善术前的神经功能；相对于传统的手术方式，其优点在于显露范围广，病死率低，术后疼痛减轻，恢复较快。总之，内镜下颅底扩展入路仍需要更多专家、学者的探索，其适应证、有效性及预后仍有待于经验性总结。

    3    脊柱内镜的应用

    神经内镜在近几年才应用于脊柱领域，因此，在该方面的报道还不算完善。国内许多医院神经外科还不具备收治脊柱疾病病人的条件，因此国内脊柱内镜的应用还是一片空白。近年来，北京市神经外科研究所和北京市天坛医院已经开始了这方面的诊疗。本次会议也设立了脊柱内镜专题，多名专家报道了他们的经验。加拿大的Cenic教授指出：神经内镜下切除硬脊膜内外肿瘤，应用管状牵开器，可使肿瘤完全切除，与传统的后正中椎板切开肿瘤切除术比较，具有创伤小、住院时间短、失血少，术后麻醉药剂量减少等优点。德国汉诺威的Oertel教授发明了一些在脊柱内镜手术中应用的设备，包括各种扩张器、两种不同的工作腔道、30°固定的内镜及支持臂，对于腰或颈椎间盘病变的病人手术操控性明显提高，术后并发症明显减少。

    4    内镜技术的手术并发症

    4.1    脑脊液瘘    经鼻入路最主要的手术并发症是脑脊液瘘。病人术后鼻腔渗液，可造成颅内感染，病人十分痛苦。许多神经外科医师均在摸索如何预防脑脊液瘘，通常采用各种填塞的方法。美国的Kassam教授指出：应用硬膜修补材料、球囊支撑鞍底，无一例发生术后脑脊液瘘。德国的Charalampaki医师介绍了一种预防经鼻或经口术后脑脊液瘘的骨重建模型，其简易、快速的修补方法取得了良好效果。

    4.2    术中出血    术中难以控制的出血可能致命，其主要与手术计划不足，术者操作经验或技巧欠缺等有关。手术计划至关重要，术者应对术中可能发生的情况应有充分认识，并做好有效的应对准备。术者要切实注意术中冲水道和出水道的通畅性，流出道阻塞可导致颅高压，病人可发生严重的术中心血管系统紊乱；因此，术者要对冲水装置的压力调节灵敏性进行经常性检查。手术冲洗液通常使用生理盐水或乳酸林格液，后者可引起术后高血钾现象；因此有专家建议使用生理盐水。另外，神经外科医师的经验是关键性因素。

    5    相关设备、材料和其他治疗方法的研究

    内镜具有更广阔的视角，采用经鼻蝶垂体瘤切除术及斜坡手术可使肿瘤得到更彻底的切除。颅内动脉瘤手术时，通过内镜可观察动脉瘤夹背侧夹持位置是否正确。内镜在桥小脑角区手术 （如胆脂瘤、三叉神经微血管减压、听神经瘤等） 及幕下小脑上入路四叠体区手术中可减少对脑组织的牵拉损伤。因此，应用内镜结合显微镜手术仍是讨论的热点之一。现在许多机构开始应用术中超声、术中导航等，这些均为神经内镜的快速发展创造了良好的条件。

本次大会增设了护士专场，有59名护士参加了会议，其中4人报告了护理学在神经内镜手术中的经验性探索。由此可见，神经内镜正得到越来越多医务人员的重视。

    6    神经内镜发展及展望

    2007巴黎神经内镜学术大会给我们带来了新思路、新想法和新观念。神经内镜技术已可应用于神经外科的各个领域中。尽管国内许多单位应用神经内镜才刚刚起步，但是通过这次学习，我们看到了其发展优势。遗憾的是，我们并没有发现专门供神经内镜操作的训练系统；因此，要想更好地掌握该门技术还需要理论与实践的结合。CT及MRI具有强大的图像后处理功能，在虚拟三维结构中可进行多角度、多种方法的模拟手术操作，有助于发现可能遇到的问题，并做好应对措施，使每位神经外科医师可以更好地进行手术。快速发展的神经内镜技术使我们的视野更宽广，相信在不久的未来，其将发挥更大的作用。