显微手术治疗脑干占位性病变

(张玉清)   作者单位：禹城市人民医院神经外科,山东 禹城 251200             【关键词】  脑干病变 神经外科手术

     1996年5月~2002年10月，我科显微手术切除脑干占位性病变11例，效果良好，现报告如下。

    1    对象与方法

    1.1    一般资料    男8例，女3例；年龄15~52岁，平均30.5岁。病程10 d~6个月，平均3个月。头痛、头晕8例，呕吐2例，复视2例，面瘫3例，声嘶2例，呛咳2例，吞咽困难2例，展神经麻痹2例，偏瘫10例，偏身感觉障碍3例，视乳头水肿4例，共济失调3例，双侧病理征阳性3例。

    1.2    影像学检查    均行CT、MRI及增强扫描。病变部位：脑桥8例，延髓3例。CT平扫示脑干肿胀11例，其中低密度灶4例，混杂灶4例，高密度灶3例；伴脑积水6例。病变最大径2~4.5 cm，均呈圆形或类圆形。囊性病变6例，实性病变5例。外生型6例，内生型5例。增强CT示病变环状强化4例，弥漫性强化2例，均匀强化2例，点片状强化1例，无强化2例。MRI示病变T1低信号、T2高信号6例，T1、T2均呈高信号5例。增强MRI示病变环状强化4例，均匀、点片状或弥漫状强化5例，无强化2例。2例行DSA检查未见异常。

    1.3    手术入路与方法    全麻下显微手术切除病变。10例偏侧病变经一侧桥小脑角入路，病人取侧卧位，病变侧在上，颅后窝旁正中骨窗开颅，显微镜下分离切开桥小脑角池，沿桥小脑角间隙进入，显露病变。1例正中病变经小脑延髓裂入路，病人取俯卧位，颅后窝正中骨窗开颅，骨窗4 cm × 5 cm，显微镜下锐性分离，切开枕大池、小脑扁桃体池蛛网膜，打开小脑扁桃体蚓部裂隙，沿小脑与延髓间隙进入，显露病变。用自动脑牵开器牵开脑组织。实性病变者，先分块切除瘤内部分，再切除瘤周部分。囊性病变者，先穿刺囊液减压，实质部分切除方法同上。血管网状细胞瘤，先切开进入囊腔，然后寻找实质瘤结节，电凝、分离瘤结节周围，整个切除。海绵状血管瘤往往有陈旧性出血，先清除血肿，然后沿病变周边分离切除。若全切除困难，可将残留部分反复电凝破坏以防再出血。因转移瘤周围水肿明显，瘤体小者，可行瘤周分离整个切除；瘤体大者，先行瘤内切除，待肿瘤缩小后再分离瘤周，将之切除。2例实性瘤病变病人术后呼吸恢复不满意行气管切开。

    2    结    果

    脑桥间变形星形细胞瘤及脑桥出血各3例，延髓间变形星形细胞瘤、脑桥静脉性血管畸形出血，脑桥及延髓乳头腺癌、延髓血管网状细胞瘤、延髓海绵状血管瘤出血各1例。无手术死亡及手术后严重并发症发生。随访1~5年，治愈 （脑干良性病变全切除，神经功能完全恢复） 4例，好转 （临床症状体征缓解） 7例，随访期间4例恶性病变分别于术后6、8、10、11个月复发。

    3    讨    论

    一般情况下，脑干占位性病变的手术入路多由病变在脑干内最表浅的部位进入。手术必须在显微镜下进行。脑干血肿应先穿刺定位，后切开，低压力吸除血肿，严格止血，并注意寻找有无异常血管，一并切除。脑干胶质瘤应先切除瘤内部分，然后切除周围部分。对于囊性肿瘤，如血管网状细胞瘤，先切开囊壁进入囊腔，再寻找肿瘤结节，予以切除。海绵状血管瘤应先清除血肿，然后沿病变周边分离切除。若全切除困难，可将残留部分反复电凝以防再出血。脑干内边界不清的肿瘤，切除要适可而止。

    脑干占位病变切除后，病人一旦术后出现呼吸功能障碍，应立即行气管切开，加强呼吸及血氧分压监护，必要时行呼吸机辅助呼吸。胃肠道出血多在术后4~5 d出现，严重的胃肠道出血可导致死亡，术后常规预防性应用洛赛克是必要的。气管切开，预防感染、鼻饲营养是治疗脑干占位病变切除术后吞咽困难及误吸的三大措施。

    脑干良性占位性病变全切除后可望治愈，延髓肿瘤术后常出现呼吸功能障碍而死亡。立体定向血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血 （附46例分析）

    郭  炜，  钱东翔，  王智坚

    （广州医学院第三附属医院神经外科，  广东  广州  510150）

    关键词：  颅内出血，高血压性；  立体定位技术；  神经外科手术

    中图分类号：  R743.2，R651.1                    文献标志码： B                    文章编号： 1009-122X（2007）10-0466-01        2004年~2006年，我科对46例脑出血病人行立体定向下颅内血肿穿刺引流术，现报告如下。

    1    对象与方法

    1.1    一般资料    男29例，女17例；年龄＜60岁9例，60~70岁16例，71~80岁13例，80岁以上8例。出血部位：外囊11例，内囊13例，丘脑16例，皮质下6例。出血量：10~20 ml 16例，21~40 ml 19例，41~60 ml 11例。GCS评分：8~12分37例，13~15分9例。出血至治疗时间：6~24 h 5例，24~72 h 32例，3~5 d 9例。单靶点穿刺34例，双靶点穿刺12例。

    1.2    治疗方法    采用安科602A立体定向仪。CT定位，选取血肿最大层面，取血肿中心偏后0.5~1.0 cm处为靶点 （对于椭圆形或狭长血肿采取双靶点），穿刺、抽吸血肿，术后留置双腔引流管，并予尿激酶血肿腔内灌注。

    2    结    果

    根据血肿抽吸量及复查CT所示血肿缩小情况计算血肿清除率。术中清除率为66.3%~86.6%，平均75.2%；总清除率78.2%~98%，平均89.6%。病人术后再出血2例，分别因肺部感染、肾功能衰竭死亡。术后3~7 d复查CT示：血肿基本消失35例；余9例术后2周血肿均基本消失。随访6个月~2年，GOS恢复良好25例，中度病残13例，重度病残6例。

3    讨    论

    　　      脑出血后血肿凝结、液化分解释放降解物可造成继发性脑损害，因此，采用外科方法清除血肿是必要的。术中使用尿激酶，可分解血块中纤维蛋白骨架，使血肿液化分解，由于其仅在局部起效，对凝血系统无影响。一般认为，脑出血早期血肿急性膨胀，压迫周围组织，产生急性脑水肿。超早期抽吸血肿的60%，及时降低颅内压，促使脑损伤可逆性变化。李士月等[1]报道超早期手术对病人功能恢复有重要作用，可减少并发症。也有学者提出手术应避开急性期，此时血凝块质地较韧，难以吸除，术中易引发再出血，发病24 h后手术较稳妥，且以发病后2~4 d手术总体疗效最好[2]。我们认为：时间是影响血肿质地的重要因素，但并非绝对因素。对无活动性出血、有脑受压表现的病人，应尽早手术，减少并发症，提高生存质量。在积极脱水、减轻脑水肿的情况下，在水肿高峰前手术，也可达到良好效果。

    　　      在非直视下行立体定向血肿穿刺，术中易再出血。抽吸血肿后，腔隙呈负压是再出血的主要原因。采用术中CT实时监测，在脑中线结构移位消失时停止手术，平均清除血肿量的71.5%，可避免再出血。术中勿刻意加大负压抽吸血块，导致已闭塞的血管破口再破裂出血[3]。手术吸取血肿量的1/2~2/3，即可达到降低颅内压、缓解病情的目的[4]。血肿量较大或血肿呈长条状者，可双靶点穿刺抽吸血肿。术中少量出血可予立止血及生理盐水血肿腔内灌注；若活动性出血汹涌，则需开颅探查。

    立体定位技术治疗脑出血定位准确，创伤小，操作简便，可降低手术打击，避免脑牵拉伤，降低病死率和致残率，适用于脑深部等重要功能区出血及老年或全身状况差的病人。但该技术也有其局限性，对于血肿大、中线结构移位明显，意识障碍深、脑疝的病人，仍应行开颅手术，必要时去骨瓣减压，切勿过分强调微创，而导致减压不充分。

【参考文献】[1] 李士月, 于新, 刘宗惠, 等. 立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效与死亡相关因素分析 [J] 立体定向和功能性神经外科杂志, 2001, 14(3): 147-150.

[2] 钱东翔, 郭宝平, 王智坚, 等. 立体定向血肿抽吸尿激酶溶解治疗高血压脑出血 [J]. 立体定向和功能性神经外科杂志, 2004, 17(4): 235-236.

[3] 张维兵, 赵广营, 张树新, 等. CT立体定向血肿穿刺治疗脑