经筛窦蝶窦入路和单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术的对比研究

(张荣伟)

作者单位：中国人民解放军济南军区总医院神经外科, 山东 济南 250031           【摘要】  目的 研究筛窦蝶窦入路 （筛蝶组） 与单鼻孔入路 （单鼻孔组） 垂体瘤切除术的疗效和特点。 方法 回顾性分析186例经筛蝶入路与512例单鼻孔入路垂体瘤切除术病人的临床资料，对比两组病人手术前后内分泌、影像学和临床表现。 结果 筛蝶组肿瘤全切121例，次全切除50例，部分切除15例；单鼻孔组全切408例，次全切除87例，部分切除17例。视力、视野障碍者恢复正常或明显改善，筛蝶组46例，单鼻孔组142例。病人术后泌乳停止或减少，筛蝶组55例，单鼻孔组134例。筛蝶组术后出现尿崩症24例，并发脑脊液鼻漏5例，发生术侧单眼失明4例；单鼻孔组术后出现尿崩症13例。两组均无死亡。 结论 筛蝶入路和单鼻孔经蝶入路显微手术是治疗垂体腺瘤的有效方法，单鼻孔入路在彻底切除肿瘤和残存垂体功能保护方面优点更明显，创伤小，手术时间短，并发症少。

      【关键词】  垂体肿瘤 筛蝶入路 单鼻孔经蝶入路

      自1988年~2006年，我科采用经筛窦蝶窦入路 （筛蝶组） 选择性切除垂体瘤186例，行单鼻孔经蝶入路 （单鼻孔组） 垂体瘤手术512例。本研究对两种入路的临床资料进行对比分析，报告如下。

    1   对象与方法

    1.1    一般资料 （表1）

    1.2    临床表现    二组病人表现一致，除不同程度头痛外，分为二大症状群：分泌性腺瘤主要表现闭经、泌乳、月经不调，巨人症及肢端肥大，向心性肥胖伴紫纹，甲状腺功能亢进及减退；非分泌性腺瘤主要表现为视力、视野障碍及垂体功能低下症状。

    1.3    内分泌检查    术前常规行各项内分泌检查，术后5~10 d复查。

    1.4    影像学检查    早期行头颅X-线侧位片及CT冠状位扫描，发现鞍底扩大，双鞍底及鞍内肿瘤影和鞍底骨质变薄等；后期均行鞍区MRI检查，常规进行矢状位、冠状位T1加权和T2冠状位3 mm薄层扫描，可清晰见到肿瘤大小、出血、囊变及强化情况；对微腺瘤的诊断特别注意直接和间接征象，如垂体中心部分低信号、鞍膈上抬饱满、冠状位上不对称上抬伴垂体柄倾斜、鞍底破坏、一侧海绵窦侵袭及矢状位垂体后叶移位等[1]。

    1.5    疗效评价    以影像学结合内分泌改变作为疗效评价标准，分治愈、缓解、进步，复查MRI全切为治愈，次全切除为缓解，部分切除为进步；对功能性腺瘤术后内分泌恢复正常者为内分泌治愈，下降大于50%视为显效，下降小于50%为改善。

    2    结    果

    2.1    疗效　   术后1周～1个月复查MRI示，筛蝶组肿瘤全切121例，次全切除50例，部分切除15例；单鼻孔组全切408例，次全切除87例，部分切除17例。治愈加缓解率：筛蝶组为92%，单鼻孔组为97% （P ＞0.05）；两组病人头痛症状大多消失，视力、视野障碍术后恢复正常或明显改善筛蝶组46例，单鼻孔组142例；术后即停止或减少泌乳筛蝶组55例，单鼻孔组134例；术前泌乳病人绝大部分伴停经或月经不调，术后3个月～1年恢复正常月经经筛蝶组27例、单鼻孔组116例。两组肢端肥大病人术后大多感觉手足轻松，向心性肥胖病人术后3个月后皮肤色泽及面部痤疮均有不同程度改善；尿崩症和垂体功能低下病人，术后经替代疗法，临床症状均改善。

    2.2    内分泌情况    GH腺瘤和PRL腺瘤术后复查情况见表2和表3。筛蝶组21例ACTH腺瘤仅8例术后血皮质醇和节律恢复正常，单鼻孔组65例中术后血皮质醇完全恢复正常36例。单鼻孔组6例TSH腺瘤病人中术后降至正常4例。分泌性腺瘤总显效率：筛蝶组为70%，单鼻孔组为87%，经卡方检验，P ＜0.05。

    2.3    手术并发症    筛蝶组术后出现尿崩症24例，治疗后16例于2周内尿崩消失，另8例须长期用药；5例并发脑脊液鼻漏，经保守治疗自愈2例，由原切口进入填塞肌肉治愈3例；发生术侧单眼失明4例。3年内肿瘤复发5例，再次取对侧筛蝶入路手术3例，口服溴隐亭治疗2例。单鼻孔组13例术后出现尿崩症，短期内恢复12例，仅1例需长期用药；2例在凿开鞍底时出血汹涌终止手术，择期行开颅手术；未发生脑脊液鼻漏及视力恶化。两组均无手术死亡。

    3    讨    论

    3.1    手术疗效对比    本组以术前及术后7 d~1个月MRI影像对比作为肿瘤切除的评价标准，因为显微镜下有无法直视的死角部位，镜下全切不能代表影像学上全切。对垂体瘤的疗效国内一直沿用临床表现结合内分泌学改善情况进行评价，但这种方法有其局限性，如病人术前就出现垂体功能低下，即使肿瘤全切术后垂体功能低下也无法改善。因此，本组以影像学结合内分泌改变作为疗效评价标准，复查MRI示肿瘤全切为治愈，次全切除为缓解，部分切除为进步；治愈加缓解率：筛蝶组为92%，单鼻孔组为97% （P ＞0.05）。对功能性腺瘤，本组将术后内分泌恢复正常者视为内分泌治愈，下降＞50%为显效，＜50%为改善；显效率：筛蝶组为70%，单鼻孔组为87% （P ＜0.05），且随着随访时间延长，显效率在增加。从MRI复查结果看，两组病人在手术彻底性方面无明显差别；从内分泌改善方面，单鼻孔组要好于筛蝶组，这与该入路角度有关，易于保护垂体后叶，另一方面与术者的经验和知识的积累，后期特别注重保护残存垂体功能有关。单鼻孔组术后脑脊液漏、尿崩症等并发症的减少也与此有关。

    3.2    手术入路比较    我们认为单鼻孔经蝶入路与筛蝶入路比较：①面部无手术瘢痕，而筛蝶入路留有鼻根一侧的弧形瘢痕。②手术操作途径短，虽然单鼻孔入路从鼻孔到鞍底的距离长于筛蝶入路，但鼻腔是自然腔隙，可直达鼻底，真正手术操作是从距鼻中隔根部5~10 mm处将鼻中隔折断开始，凿开蝶窦前壁可直视鞍底。而筛蝶入路需完全切除筛窦小房及黏膜后才到蝶窦。③脑脊液漏和视神经损伤的概率小，筛蝶入路紧贴颅前窝底进入，有时与颅底仅隔一层菲薄的骨质，在刮除筛窦小房时容易打通颅底而损伤硬膜，造成脑脊液鼻漏；本组发生5例，其中3例发生于颅前窝底。本组4例视神经损伤最直接的原因是筛窦过度发育，造成气房包绕视神经管，刮除小房及黏膜时易误伤视神经管和视神经[2]。而单鼻孔入路不打开筛窦，不会发生颅前窝脑脊液漏，视神经损伤发生率也很低。④有利于肿瘤彻底切除，由于两种入路轴线与蝶鞍在矢状位上角度不同，单鼻孔入路正对鞍底，对鞍上的辐射面大，而且可以通过移动窥鼻器的鼻底端，使鞍底前后部获得良好暴露。而筛蝶入路正对的是鞍底前部，手术通道完全是骨性，暴露范围固定，对鞍底及后部显露困难，无法直视鞍上部分。因此，单鼻孔入路通过调整窥鼻器和显微镜放大倍数及焦距可多角度、多层面清晰直视肿瘤组织，有利于肿瘤彻底切除，减少对鞍上组织和蛛网膜囊损伤，降低术后脑脊液漏的发生率。当肿瘤侵袭一侧或双侧海绵窦时，可相应扩大两侧蝶窦前后壁，增加显露，切除肿瘤[3]，更显出单鼻孔入路的优越性。⑤有利于残余垂体功能的保护，尤其是微腺瘤瘤结节多位于垂体前叶的中心和两侧，残余垂体前叶组织多被挤到前方和周围，后叶则贴在鞍背或上移，从正对鞍底进入最适合，因而单鼻孔入路有其优势。⑥手术时间短，恢复快。单鼻孔入路与筛蝶入路比较，平均手术时间少近1 h，而且手术第2天就正常下床活动，4 d后可出院，无手术切口，无需缝合。

【参考文献】  [1] TABARIN A, LAURENT F, CATARGI B, et al. Comparative evaluation of conventional and dynamic magnetic resonance imaging of the pituitary gland for the diagnosis of Cushing's disease [J]. Clin Endocrinol(Oxf), 1998, 49(3): 293-300.