经颈入路切除咽旁侧颅底肿瘤
发表时间：2009-05-25 浏览次数：890次
(张秋航)
作者单位：北京卫生部中日友好医院耳鼻咽喉科, 北京 100029 【摘要】 目的 探讨经颈入路切除咽旁侧颅底肿瘤的疗效。 方法 回顾性分析6例咽旁侧颅底肿瘤病人的临床资料，手术均采用显微镜辅助下经颈入路。病理类型恶性迷走神经鞘瘤1例，恶性颈动脉体瘤1例，神经鞘瘤2例，血管瘤1例，多形性腺瘤 1例。 结果 6例肿瘤均完全切除。2例恶性肿瘤术后放疗。仅1例恶性迷走神经鞘瘤术后并发颈静脉孔综合征，无其他并发症。术后随访18～50个月，无复发。 结论 对于部分咽旁侧颅底肿瘤，经颈入路可完整切除肿瘤，该入路简捷、微创、安全、有效。
【关键词】 颅底肿瘤 经颈入路 神经外科手术
Surgery for parapharyngeal skull tumors via transcervical approach
ZHANG Qiuhang, LIU Jianfeng, YANG Dazhang, et al.
Department of Otorhinolaryngology, China-Japan Friendship Hospital, Ministry of Public Health, Beijing 100029, China
Abstract: Objective To evaluate therapeutical efficacy of surgery for tumors in the parapharyngeal lateral skull base via transcervical approach. Methods Clinical data of 6 patients with lateral skull base tumors underwent surgery via transcervical approach were reviewed retrospectively. The surgery was performed under microscope in all the cases. Histopathological diagnosis was malignant schwannoma in 1 case, malignant carotid body tumor in 1, schwannoma in 2, hemangioma in 1 and pleomorphic adenoma in 1. Results All tumors were resected completely. Two patients with malignant schwannoma or malignant carotid body tumor received postoperative radiotherapy. No evident complication occurred except in 1 patient with malignant schwannoma of vagus nerve who presented with jugular foramen syndrome. No tumor recurred in all the cases during the follow-up period from 18 to 50 months. Conclusion That transcervical approach resects tumor is a simple, safe, minimal invasive and effective procedure for selected lateral skull base tumors.
Key words: skull base neoplasms; transcervical approach; neurosurgical procedures 经颈入路可处理部分咽旁间隙中下部病变，因此应用广泛[1]。Stevenson等[2]首次报道经颈咽后入路切除斜坡脊索瘤，国内有经颈入路处理近侧颅底病变的报道[3]。为了探讨经颈入路切除咽旁侧颅底区肿瘤的可行性，我们对部分肿瘤选用该入路，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 （表1） 男4例，女2例；年龄12~52岁。病理诊断：恶性迷走神经鞘瘤1例，恶性颈动脉体瘤1例，神经鞘瘤2例，血管瘤1例，多形性腺瘤1例。
1.2 术前影像 均行CT和MRI检查，2例行血管造影检查。
1.3 手术方法 经口插管全麻。病人仰卧位，头后仰，病侧朝上。下颌下两指沿皮纹做切口，自乳突尖向下到舌骨水平。自该切口上1/4沿胸锁乳突肌前缘向下延伸到环状软骨水平 （图1）。切口还可根据需要延伸。分别向上、向下做颈阔肌皮瓣，找到面神经下颌缘支并予以保护。分离胸锁乳突肌并向后外牵拉，暴露颈鞘，打开颈鞘，解剖颈内动、静脉并挂线 （图2）。识别舌下神经和迷走神经并加以保护。分离二腹肌后腹并向上牵拉，必要时可切断二腹肌后腹。为了充分暴露可将下颌角向上牵拉。自上颈部向颅底解剖颈内动、静脉。探查到肿瘤后钝性分离肿瘤，在分离和切除肿瘤前需对重要的血管、神经进行分离和保护 （图3）。如果肿瘤累及重要神经，需仔细探查肿瘤能否从神经主干上分离，如果不能分离需要连同神经一起切除。如果肿瘤累及颈内静脉难以分离，同时切除受累的颈内静脉。显微镜有助于分离肿瘤与大血管和重要神经。肿瘤切除后，充分止血，术腔负压引流，逐层缝合切口。
2 结 果
6例肿瘤均完全切除。恶性神经鞘瘤和颈动脉体瘤术后放疗60 Gy。除恶性迷走神经鞘瘤术后出现颈静脉孔综合征外，无术后并发症。术后随访18~50个月，肿瘤无复发。
典型病例：男，35岁，咽部不适半年。体检时发现右侧舌轻度萎缩。MRI检查示右侧颈静脉孔下方卵圆形肿物，边界欠清，信号强度不均匀，同侧颈内动脉受压，被向外前推移 （图4）。术前考虑为神经鞘瘤。经颈入路完整切除肿瘤 （图5）。术后第1天出现颈静脉孔综合征。术后病理诊断为恶性迷走神经鞘瘤。术后恢复平稳，行60 Gy放疗。随访18个月，无复发。
3 讨 论
侧颅底手术的常用入路有颞下窝入路[4]、下颌骨外旋入路[5]、上颌骨外旋入路[5]、面部移位入路[6]等。颞下窝入路从侧方能很好地暴露侧颅底，便于解剖并保护颈内动脉和神经，因此应用广泛；但该入路的缺点是术后遗留颞下颌关节功能障碍、张口受限、咬合障碍及永久性听力丧失，有时甚至会导致面瘫。经上颌和下颌入路从前方暴露侧颅底的鼻咽部、岩斜区和颞下窝，需要切开颌骨，而且遗留不同程度的颜面畸形。采用上述入路处理侧颅底病变创伤大，手术时间长。
经颈入路是处理部分咽旁间隙中下部肿瘤的常用入路，不仅安全、有效而且简捷、微创[1]。我们考虑经颈入路能否处理咽旁间隙顶部侧颅底血管神经区肿瘤。Stevenson等[2]首次报道经颈咽后入路处理斜坡脊索瘤，认为该入路可处理下斜坡颅颈交界及颈段脊髓的病变。但多数学者认为这些区域的病变位置较深，经颈入路暴露不直接，因此应用很少。国内有经颈入路处理咽旁近颅底区肿瘤的报道[3]。
我们尝试经颈入路切除累及侧颅底血管神经区的肿瘤，初步结果满意。6例不同病理类型的侧颅底肿瘤均完全切除。仅1例术后出现颈静脉孔综合征，无其他并发症。随访18~50个月无复发。
经颈入路与常用入路 （包括颞下窝入路、上颌骨外旋入路、下颌骨外旋入路） 相比较，具有直接、安全、微创、手术时间短等优点，可避免听力损伤、咬合异常和面部疤痕。
术前影像学评估对侧颅底肿瘤的诊断和手术入路的选择具有重要意义。结合CT、MRI和血管造影能够综合判断肿瘤的位置、大小、范围及性质。对于累及侧颅底的外表面、颞下窝及咽旁间隙的良性肿瘤，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤、副神经节瘤、血管瘤及多形性腺瘤等可考虑采用经颈入路。经颈入路的局限性是难以充分暴露侧颅底，不能处理颈静脉孔、岩骨内段颈内动脉及累及硬膜或硬膜内的病变。因此必须通过术前影像学检查对上述区域进行准确判定，恰当地选择适应证。
手术要点：经颈入路能够从上颈部向上控制颈内动、静脉等大血管及后组脑神经，因此比较安全。为了暴露视野，需充分牵开二腹肌后腹及下颌角，必要时可切断二腹肌后腹。将肿瘤从周围组织中钝性分离。术中应用显微镜有助于从重要血管、神经上分离肿瘤。对侧颅底的血管瘤，需沿瘤组织周围的正常组织进行分离，找到血管瘤的蒂部，整块切除肿瘤，以减少出血。
总之，我们的初步经验显示：经颈入路显微手术切除侧颅底区肿瘤是可行的，该入路安全、简便、微创且有效。
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[2] STEVENSON G C, STONEY R J, PERKINS R K, et al. A transcervical transclival approach to the ventral surface of the brain stem for removal of a clivus chordoma [J]. J Neurosurg, 1966, 24(2): 544-551.
[3] 陈万军， 王天铎， 陈瑛， 等. 颅底近颅底肿瘤的手术入路选择 [J]. 临床耳鼻咽喉科杂志, 2002, 16(12)： 656-658.
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