高血压脑出血微创外科治疗的预后因素分析

左右,赵庆锁)

作者单位：1. 深圳市第七人民医院神经外科， 广东 深圳 518081； 2. 惠州市中心人民医院神经外科，广东 惠州 516050         【摘要】  目的 探讨影响高血压脑出血 （HICH） 微创外科治疗预后的相关因素。 方法 回顾性分析经微创手术治疗的HICH 病人106例，总结其临床特点和疗效，并采用单因素和Logistic多因素回归分析，总结影响预后的有关因素。 结果 单因素分析显示：平均动脉压 （MAP）、术前意识状态、血肿形态、出血部位、血肿量、血肿与脑室关系、血肿再发及术后并发症等因素与HICH微创外科治疗临床预后有关 （P ＜0.05）。多因素回归分析显示：术前意识状态、术后并发症及出血部位与HICH微创外科治疗预后密切相关 （P ＜0.01）。 结论 微创外科手术治疗HICH具有简单、安全、疗效好等优点；术前意识状态、术后并发症、出血部位是影响其预后的重要因素。

    【关键词】  颅内出血 高血压性 神经外科手术 预后

     Analysis of factors affecting prognosis of minimally invasive surgery

    for hypertensive intracerebral hemorrhage

    ZUO You1, ZHAO Qingsuo1, LI Xuesong2, et al.

    1. Department of Neurosurgery, The Seventh People's Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518081, China;  2. Department of Neurosurgery, Central Hospital of Huizhou, Huizhou  516050, China

    Abstract:  Objective  To explore the prognosis factors of hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH) treated with minimally invasive surgery.  Methods  The clinical data and therapeutical efficacy of 106 patients with HICH treated by minimally invasive surgery were retrospectively analyzed. Univariate analysis and multivariate logistic regression analysis were used to study the factors affecting prognosis.  Results  Univariate analysis results showed that mean arterial pressure, preoperative conscious state, shape, site and volume of hematoma, relation of hematoma to the ventricle, hematoma recurrence, and postoperative complications were related to clinical prognosis of the surgery for HICH (P < 0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that the preoperative conscious state, post-operative complications and site of hematoma were closely related to clinical prognosis of the surgery for HICH (P < 0.01).  Conclusion  Minimally invasive surgery for HICH is convenient, safety, and of good therapeutical efficacy. The preoperative conscious state of patients, post-operative complications and site of hematoma are significant factors affecting the prognosis.

    Key words:  intracranial hemorrhage, hypertensive;  neurosurgical procedures;  prognosis           2002年9月~2005年5月，我科采用微创手术治疗高血压脑出血 （HICH） 病人106例，现对其临床治疗效果及影响因素进行分析。

    1    对象与方法

    1.1    一般资料 （表1）    男76例，女30例；年龄30～91岁，平均 （57.3 ± 12.6） 岁。所有病例均符合1997年中华神经学会制定的HICH诊断标准；其中有明确高血压病史102例。既往脑出血3例，脑梗死5例，糖尿病史7例。发病至手术时间 （T）：0.5～344.0 h，平均 （23.8 ± 50.9） h。术后11例复发 （10.4%），其中8例行2次手术。术后并发症：肺部感染17例 （16%），应激性溃疡4例，其他4例。

    1.2    治疗方法    气管内插管，静脉复合麻醉。根据CT检查结果，以血肿面积最大的层面为切口中心，兼顾血肿距皮质最近的层面，同时避开皮质重要功能区。作头皮直切口4～5 cm，开骨窗约2.5 cm × 2.5 cm，“十”形切开硬脑膜。穿刺血肿后，于手术显微镜下经皮质沟裂进入，清除血肿后，彻底止血。术后重视综合救治。行气管切开41例。

    1.3    预后判断    评估术后30 d GOS值，将其分为预后良组 （含3＋~5分） 和预后差组 （1~3-分）； 重度病残，部分生活自理为3＋，完全不能自理为3-。为方便统计学处理，将其中分类变量进行数值化处理。

    1.4    统计学处理    应用SPSS 10.0统计学软件。单因素分析包括t检验 （数值呈正态分布）、秩和检验 （数值非正态分布） 和χ2检验。有关因素间采用Pearson相关分析和Spearman等级相关分析，检验水准0.05。多因素分析采用非条件Logistic回归分析，检验水准0.10。

    2    结    果

    2.1    单因素分析 （表1）    预后良组与预后差组的意识状态分级、血肿形态、出血部位、血肿是否破入脑室、幕上血肿量、术后血肿是否复发、术后并发症、术前平均动脉压 （MAP）及GCS值之间差异具有统计学意义 （P ＜0.05）。性别、年龄、发病距手术时间之间差异无统计学意义 （P ＞0.05）。

    2.2    相关性分析    Pearson分析显示：术前MAP、幕上血肿量与预后呈负相关 （r = －0.230，r = －0.260，P ＜0.05）；Spearman分析显示：术前GCS值与预后呈正相关，术前意识状态分级与预后呈负相关 （r = 0.615，r = －0.884，均P ＜0.05）。

    2.3    Logistic回归分析 （表2）    对术前意识状态分级、血肿形态、出血部位、血肿是否破入脑室、幕上血肿量、术后血肿是否复发、术后并发症、术前MAP及GCS值等9个因素进行Logistic回归分析，结果显示：术前意识状态分级、术后并发症、出血部位有统计学意义；其中术后并发症OR值为782.886，提示为最危险因素。

 3    讨    论

    　　  近年来，随着对HICH临床研究的深入及微创技术的普及，小骨窗微创手术已成为临床治疗HICH的主要方法。与传统开颅术比较，具有创伤小、恢复快、止血确切等优点。近年来，小骨窗微创手术的操作方法和适用对象逐渐规范化。本研究总结106例采用微创手术治疗的HICH病人的临床资料，分析影响其预后的相关因素，为临床治疗提供依据。

    　　 术前意识状态分级是反映病情的常用指标，级别越高，病情越重，病死率越高；本组分析结果与之一致。年龄对预后的影响，临床尚有争论。Roquer等[1]认为：年龄与脑出血的短期预后独立相关。本组单因素分析结果显示差异无统计学意义，可能与本术式创伤小、手术时间短等有关。一般认为，出血位于皮质下、壳核及小脑等部位的治疗效果较好；血肿少量破入脑室者，可通过腰穿或脑室外引流等方法清除，但大量血肿破入脑室并铸型，临床病死率较高，应引起高度重视；有报道[2]认为：HICH合并脑室铸型者，采取显微手术能取得较好的临床疗效。血肿形态与血肿形成时压力变化及发生部位密切相关。本组不规则型45例，其中术后血肿复发8例，占复发总数的72.7%，提示不规则形态血肿术后复发概率相对较大，可能因为血肿破入各个脑室，脑组织原发损伤较重，术后继发脑水肿严重，并发症增多。我们认为：血肿边界规则，外部距皮质近者，容易清除和止血；血肿位置偏深，边界不规则，小切口使显露及照明受限，清除血肿和止血较困难，误伤血肿壁的机会较大。因此，对血肿形态不规则者，可考虑选用其他更合适的治疗方式。关于血肿量，临床一般认为其对预后有较大影响：出血量越大，病死率越高，尤其巨大血肿，往往短期内形成脑疝，病死率极高。Nilsson等[3]研究发现：病人血肿体积大于60 ml的死亡风险是小于30 ml者的3.6倍。本组出血量差异无统计学意义，可能与多种因素有关[4]。关于手术时机的选择，尽管对早期手术清除血肿仍存在争议[5]，但多数人仍认为：早期手术效果较好，可及时清除血肿、降低颅内压，进而减轻继发性脑损害。Gregson等[6]认为：应积极争取在超早期或早期内施行手术，此时，脑水肿轻，颅内压不高，有利于显微手术操作。但临床许多病人入院较晚，往往错过超早期或早期手术。本组仅64例 （60.4%） 在超早期内手术。术后血肿复发是导致病情恶化、甚至死亡的重要原因之一。本组复发11例，预后大多较差。因此，术中确切止血，术后加强血压管理，最大限度减少再出血，可提高临床治疗效果。HICH术后并发症较多，对预后有重要影响，其中肺部感染最常见，是造成病人后期死亡的重要原因。因此，临床应早期积极预防，减少各种并发症的发生。

    　　 王德江等[7]对92家医院共2 464例HICH手术治疗病人进行了多中心临床单盲对照研究，结果发现：影响微创手术 （颅内血肿清除术） 的近期预后因素主要为：术前GCS及术后并发症；而本组研究结果为术前意识状态分级、术后并发症、出血部位。近年国内类似相关研究较多[8-10]，但结果并不一致，分析其原因，可能与临床研究混杂因素过多有关，如病人的临床资料不同，采取的治疗或手术方式不同，术后处理方法不同等。而临床各种因素并非孤立的，而是相互影响的，因此，对各种因素应综合分析才更有利于指导临床治疗。

【参考文献】  [1] ROQUER J, RODRIGUEZ CAMPELLO A, GOMIS M, et al. Previous antiplatelet therapy is an independent predictor of 30-day mortality after spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage [J]. J Neurol, 2005, 252(4): 412-416.

[2] 陈永顺, 甘鸿川, 曹楚南, 等. 高血压脑出血合并双侧、第三脑室铸型的显微手术治疗 [J]. 中华外科杂志, 2003, 41(9):719.

[3] NILSSON O G, LINDGREN A, BRANDT L, et al. Prediction of death in patients with primary intracerebral hemorrhage: a prospective study of a defined population [J]. J Neurosurg, 2002, 97(3): 531-536.

[4] 刘运海, 奉俊敏, 杨期东, 等. 高血压性脑出血住院患者的近期预后影响因素回顾性分析 [J]. 卒中与神经疾病, 2004, 11(6): 364-367.

[5] MENDELOW A D, GREGSON B A, FERNANDES H M, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haema-tomas in the international surgical trail in intracerebral hae- morrhage(STICH): a rondomised trial [J]. Lancet, 2005, 365(9457): 387-397.

[6] GREGSON B A, MENDELOW A D. International variations in surgical practice for spontaneous intracerebral hemorrhage [J]. Stroke, 2003, 34(11): 2593-2597.

[7] 王德江, 王硕, 赵元立, 等. 高血压脑出血外科治疗近期预后多因素分析 [J]. 中华医学杂志, 2005, 85(44): 3118-3122.

[8] 郑国庆, 王艳, 黄培新, 等. 高血压幕上脑出血预后影响因素的Logistic回归分析 [J]. 中华神经科杂志, 2006, 39(4): 258-261.

[9] 郭东风, 李艳秋, 赵昌明, 等. 698例高血压脑出血预后分析 [J]. 中华急诊医学杂志, 2005, 14(2): 167-169.

[10] 吕明, 王运华, 吴中学. 高血压脑出血手术治疗近期预后的影响因素 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2004, 9(1): 14-16