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《显微外科学》

残指足背寄养二期联合足部皮瓣回植术治疗手部毁损离断伤

发表时间:2012-12-11  浏览次数:1283次

作者                                               作者单位

詹祖锋                       郧阳医学院第一临床学院外科教研室;附属太和医院显微骨科,湖北 十堰 442000

曹建伟                       郧阳医学院附属太和医院显微骨科,湖北 十堰 442000

手部毁损离断后部分残指完整性尚存,掌骨、腕骨甚至尺桡骨远端严重粉碎并大部缺如,手部皮肤撕脱并大面积缺损,若行患肢残端处理,则手部功能完全丧失,致残率极高。若将断指暂时异位寄养,待其成活后,二期手术联合受区皮瓣回植,可改善手部功能,降低致残率。现对我科3例手部毁损离断伤患者,采用残指寄养于足背择期联合足背皮瓣回植重建手的部分对掌、对指功能,评价其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2004年1月-2009年1月,共收治手部毁损离断伤患者3例,均为男性,年龄18~41岁,平均29岁。1例为右手掌部炸伤,自手掌近端1~3指完全离断,右手1~3掌骨、虎口区缺损, 1~3指离断,手掌及腕部广泛皮肤软组织伤并缺损;1例为重物碾压右手自腕部1~5指完全离断,1~5掌骨骨折,手掌部毁损,拇指和环指完整性尚存;1例为电锯锯伤,右拇指掌指关节及第一掌骨近端缺损离断,虎口部及大鱼际肌部皮肤严重缺如,拇指掌指关节近节中段以远完整性尚好。因软组织缺损过多,3例患者均难以一期行断指或断腕再植术,而选择残指足背寄养二期联合足部皮瓣回植术。

1.2 手术方法

1.2.1 一期残指足背寄养:⑴术前准备:行创伤部位X线检查,多普勒探测足背动、静脉血管的走形,并做好标记;⑵创面清创:包括残指的清创和近端的清创,残指清创时,注意寻找双侧指固有动脉、指固有神经,或掌深弓和掌浅弓的分支及指总神经和指浅静脉,并保留指深屈肌腱及指伸肌腱,锉平骨质,尽量保留骨质的长度。近端的清创包括彻底清除污染挫伤失活的皮肤、皮下组织、肌肉,并尽可能保留近端屈伸肌腱的长度。近端清创完毕后,创面行植皮手术或者以VSD生物敷料临时覆盖;⑶残指足背寄养:术中根据术前设计及残指的皮肤缺损程度在外侧切开皮肤,掀起皮瓣,找到跗外侧动脉或弓状动脉外侧分支及足背中间皮神经的分支,并锐性分离,将残指和足背成40°固定于跖骨或骰骨上,残指与足背的血管、神经端端吻合,最后缝合皮肤,闭合切口。三周后,寄养手指色泽红润,皮温暖,毛细血管返红正常,寄养手指成活。

1.2.2 二期残指联合足背皮瓣游离移植再造:上肢近端创面VSD生物敷料去除后肉芽生长丰富,手术分上肢和下肢2组同时进行。根据术前设计近端皮肤缺损创面决定足背皮瓣大小及形状,在足背由远端到近端游离大隐静脉或小隐静脉、足背动脉、足背中间皮神经或者足背内侧皮神经、腓深神经的感觉支,根据伸肌腱是否缺损,决定是否切取第二趾长伸肌腱,完全游离残指,供区拉拢缝合后剩余创面以中厚皮片覆盖,并加压包扎。寻找手部正中神经分支或者桡神经浅支及标记的屈伸肌腱,寻找桡动脉或(和)尺动脉及头静脉或(和)贵要静脉,将骨质和掌骨近端以克氏针固定,以保留残指长度。缝合神经血管组合如下:足背动脉-桡动脉,大隐静脉或小隐静脉-头静脉,足背中间皮神经或足背内侧皮神经-正中神经分支或桡神经浅支,残指的屈伸肌腱和近端的屈伸肌腱以改良Kessler缝合,根据肌腱是否缺损,可行第二趾长伸肌腱和(或)健侧掌长肌腱移植。

2 结果

各手指及联合的皮瓣均完全存活,术后随访1~3年,回植手指血循均良好,感觉恢复到S2~S3级,活动范围达50°~80°,但手指均伴有萎缩,短缩小于2 cm,手指恢复部分抓握功能。

根据Michon拇指再造功能评价法[1],优: 0拇指;中:1拇指(33.3%);良:2拇指(66.7%);失败:0拇指。根据中华医学会手外科学会断指再植的功能评定使用标准[2],优:0指;良:4指(%);可:2指(%);差:0指。

3 讨论

断肢移位再植病例较罕见,1986 年Godina M[3]首次完成1例暂时性异位断手寄养再植, 至今已有多例利用该技术挽救断肢、断鼻、离断的阴茎等报道[4-5]。断肢异位寄养再回植术后,虽然保护性感觉有所恢复,但是其运动功能丧失或部分丧失,如何有效地促进断肢骨骼肌的损伤神经再生并恢复其运动功能,将是需要进一步深入研究的课题[6]。

3.1 异位寄养受区部位的选择

选择暂时寄养部位时必须遵循一个原则:选择好受区的位置不仅需要有利于寄养,也应对二期手术提供便利。对所选择的受区血管要求:为非主干血管, 要有足够长度的血管蒂和相应的口径,如果血管蒂长度不足,二期回植时采用血管移植将增加手术风险。王江宁[6]认为受区应具备以下条件:⑴受区血管解剖变异少,易于显露,手术方便;⑵在二期回植手术时,受区血管允许断肢携带足够长的血管蒂,避免进行血管移植,而对供区影响较小;⑶受区必须有利于断肢的固定,对患者日常工作影响小;⑷应考虑患者的要求和手术可行性。

暂时寄养的部位经历多次改变,但目前尚无明确的最佳部位。⑴腹股沟区:1986年Godina M[3]首次将断指临时移植于腹股沟,利用血管腹壁浅动脉、旋髂浅动脉和腹壁下动脉作为受区供血动脉,利用逆行翻转大隐静脉作为回流静脉,其优点是局部可供选择的血管较多,缺点是腹股沟和腋窝所能提供的供血动脉蒂短,且影响日常生活;⑵腋窝区:利用胸背动脉作为供血动脉[3],其优点是胸背动脉是最方便的受区供血动脉,在不同节断分离胸背动脉,可获得与离断部位血管口径相匹配的血管,缺点是限制了肢体的活动,给患者日常生活带来不便;⑶足背区:利用足背动脉作为供血动脉,其优点是足背动脉可提供足够长度的血管蒂[7],缺点是患者穿鞋不便,而且只能在气候温和的地区使用;⑷前臂区:利用桡动脉作为供血动脉,其优点是桡动脉行程长,管径大,易于切取,缺点是要牺牲前臂的一条主干血管,且尺桡动脉弓变异者,不宜该手术方式(端侧吻合则可);⑸健侧肢体(前臂和小腿):王江宁[6]认为利用健侧肢体作为寄养断肢的受区有其独特优点,除了受区血管口径粗大,位置表浅,易于切取和吻合等优点外,在二期回植时可以设计成交臂或交腿皮瓣,利用已吻合的供血血管形成皮管,并重建回植后的肢体第二套血供,从而确保断肢成活。

3.2 治疗要点

术前皮瓣设计及肢体保存:精心设计切取皮瓣,珍惜废弃指中尚有利用价值的复合组织瓣。因足背动脉和第一跖背动脉解剖变异较多,足背动脉的起源有3型,Ⅰ型占95%,Ⅱ型占3%,Ⅲ型占2%,术前需用多普勒彩超确定血管有无及主干走行方向和血管蒂部位。肢体离断后,组织缺血缺氧, 可使细胞结构出现进行性损害,导致再植肢体功能障碍。术前以冷藏断肢来缩短热缺血时间,有利于减轻组织细胞损伤和术后组织水肿,减少患者血管危象发生机会。

术中精细操作:彻底清创是预防感染和再植成败的关键,对创面组织进行清创时,选择好要与患指吻合的组织、肌腱、血管后,彻底清除过多组织,避免术后伤口感染和血管危象发生。一期手术注意要保留足背动脉-第1跖背动脉系统,如果残指坏死,可二期行第2足趾游离再造手指。必须无创解剖动静脉及神经时,均应提前测量其需要的长度,防止浪费,皮瓣的切取要略大于创面1.5 cm,防止皮瓣回缩。骨骼的固定要简单牢固,防旋转,寄养时防止寄养肢体与足部吻合后的血管夹角过锐,一般保持夹角30°~40°位置固定。固定拇指要保持外展、对掌位。骨骼缺损可取髂骨条植骨。肌腱缝合时尽量做到符合力学要求,张力要适中、牢固。而高质量神经吻合,减少再植失败,有利于感觉及功能恢复。精确无误的血管吻合技术是保证再植成活的关键,正确判断、及时果断处理血管危象是提高再植成活率的关键[8]。尽可能多吻合静脉,防止肿胀发生。血管蒂经过的皮下隧道应宽松,以防血管蒂受压而影响皮瓣的血运。

术后处理:抗感染、抗凝、合理运用解痉药物,密切观察皮瓣血运,一旦发生血管危象应及时处理,保守治疗无效时要积极手术探查,后期指导患者积极功能锻炼,必要时行屈伸肌腱松解及各关节松解术,坚持系统治疗,努力恢复手功能。虽然外观欠佳,但异位寄养回植术挽救了肢体的功能,有利于患者身心健康。

3.3 在其他组织离断中应用异位寄养回植术

手的功能复杂,手指寄养是一个漫长的过程,虽然术后功能欠佳,但可以最大限度的保证原位组织的存活。该术式对于那些没有精密复杂功能的部位,局部组织难以找到替代的离断伤如断耳、断鼻、阴茎离断等,是否可以取得更好的效果,有待进一步研究。

断指(肢) 寄生再植二期回植术是艰苦、复杂的高难度手术,根据伤情合理地采用废弃组织转位、联合组织瓣移植等重建毁损性手的部分功能,取得了一定的临床疗效。选用该术式时,虽然二期再植肢体的功能比一期再植时差, 但可以最大程度上改善患肢功能,降低致残率。

【参考文献】

[1]Michon J,Merle M,Bouchon Y,et al.Functional comparison between policisation and toetohand transfer for thumb reconstruction[J].J Reconstr Microsurg,1984,1(2):103-112.

[2]潘生德,顾玉东,侍 德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,1(3):130-135.

[3]Godina M,Bajec J,Baraga A.Salvage of the mutilated upper extremity with temporary ectopic implantation of the undamaged part[J].Plast Reconstr Surg,1986,78(3):295-299.

[4]刘 诚,巫国辉,罗 翔.外伤性外鼻大部离断游离回植一例[J].中华整形外科杂志,2004,20(6):430.

[5]黄海东,陈卫国, 李玉峰,等.阴茎旋转撕拉离断一期异位寄养二期再植一例[J].中国修复重建外科杂志,2009,23(7):896.

[6]王江宁.断肢暂时性异位寄养再回植术的基础与应用研究[C].大连理工大学博士学位论文,2007:1-60.

[7]Graf P,Groner R, Horl W,et al.Temporary ectopic implantation for salvage of amputated digits[J].Br J Plast Surg,1996,49(3):174-177.

[8]范启申,王成琪.影响断肢再植成活因素探讨[J].中华骨科杂志,1987,17(3):190

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