皮瓣转位修复虎口挛缩皮肤缺损

作者                                            作者单位

杜昭                     广西玉林市人民医院，广西医科大学第六附属医院手外科，广西玉林,537000

蔡文                     广西玉林市人民医院，广西医科大学第六附属医院手外科，广西玉林,537000

黄德征　　               广西玉林市人民医院，广西医科大学第六附属医院手外科，广西玉林,537000

虎口为第一指蹼，正常虎口对保障手发挥正常的捏挟、握持功能至关重要。虎口挛缩变小或消失，势必影响拇指外展、内收与对掌活动，导致手捏挟、握持功能不同程度的障碍，乃至手握持功能完全丧失而引起严重残疾。我科自2002年1月～2008年6月，采用食指背侧舌状皮瓣、前臂骨间背动脉逆行皮瓣，髂腹股沟皮瓣转位修复虎口狭窄皮肤缺损45例，取得较满意效果。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例中，男32例，女13例。年龄5～53岁，平均32.5岁。病因：先天性拇内收挛缩症5例，外伤性瘢痕挛缩24例，正中神经损伤所致的拇内收挛缩10例，不良指位固定所致拇收肌挛缩6例。病情：按顾玉东等[1]提出的标准测量，虎口挛缩轻度9例，中度15例，重度21例;按Jensen等[2]方法测量虎口角度为5°～65°;拇指外展、内收，对掌及握持活动存在不同程度障碍。修复方式：食指背侧舌状皮瓣转位9例，前臂骨间背动脉逆行皮瓣转位24例，髂腹股沟皮瓣转位12例。

1.2 手术方法 虎口开大：作虎口部切口，彻底松解挛缩拇指内收肌、第一骨间背侧肌及挛缩的腕掌关节囊。外伤性瘢痕挛缩者，应将虎口内外的瘢痕组织彻底切除。直至被动开大虎口，能使拇指及第一掌骨充分外展达90°。置拇指处于正常外展对掌位，测出虎口皮肤缺损大小并做出布样以设计皮瓣。

1.2.1 食指背侧舌状皮瓣转位修复虎口皮肤缺损 ①皮瓣设计：以第一掌背动脉及其终支食指背桡侧动脉走向为皮瓣轴线，在食指背侧设计舌状皮瓣，皮瓣一边与虎口创面相连，皮瓣顶端应在转移后能覆盖虎口远端的创面;②逆行切取皮瓣：按皮瓣设计线切开远端和两侧皮肤至深筋膜下，依次于伸肌腱膜表面、第一背侧骨间肌肌膜下锐性分离并向蒂部逆行掀起皮瓣;③皮瓣移位修复虎口创面，供区创面直接缝合或用全厚皮移植加压包扎固定。

1.2.2 前臂骨间背动脉逆行皮瓣转位修复虎口皮肤缺损 ①皮瓣设计：以肱骨外上髁至尺骨小头桡侧缘的连线为皮瓣的轴心线;尺骨茎突上2.5cm处为皮瓣逆行转移的旋转轴。根据虎口创面量取的布样和旋转轴至受区的距离，各增加1～2cm，标明皮瓣的切取范围和血管蒂部长度。②顺行切取皮瓣：先沿轴心线切开蒂部，认清尺侧伸腕肌与小指固有伸肌腱间隙，锐性分离出携带1～1.5cm宽肌间隔的骨间背侧血管束。沿血管束向远端锐性分离至尺骨茎突上2.5cm，其与骨间掌侧血管的背侧支吻合处。再按设计线切开皮瓣两侧缘达深筋膜下，并暂时将皮瓣皮缘与深筋膜间断缝合以保持皮瓣的完整性。在前臂深筋膜和肌膜之间锐性分离掀起皮瓣，向轴型血管会师，至尺侧伸腕肌与小指固有伸肌之间的肌间隔时，连同肌间隔一并切取以保持皮瓣—肌间隙皮血管—前臂骨间背血管的连续性，亦可防止损伤细小的皮支。锐性分离轴型血管而与其伴行的骨间背侧神经则保留原位。结扎切断骨间背血管近端，逆行掀起皮瓣。③皮瓣经皮下隧道逆行转移至虎口部修复缺损，供区创面宽在4cm左右者可直接缝合，过大的创面应植中厚皮，并用纱包加压固定。

1.2.3 髂腹股沟皮瓣桥式交叉转位修复虎口皮肤缺损 ①皮瓣设计：以腹股沟韧带中点下1.5cm的股动脉搏动点为旋转轴，以该点与髂前上棘的连线沿髂嵴向后延长为轴线设计皮瓣。皮瓣近端预设6～8cm皮管蒂以方便皮瓣桥式交叉转位和患肢早期功能锻炼，皮瓣远端呈梭形即与虎口创面形状相符。②逆行切取皮瓣：即先作皮瓣远端和两侧皮肤切口深达深筋膜下，并将深筋膜与皮缘暂时间断缝合几针以保持皮瓣完整。于深筋膜下、腹外斜肌筋膜及阔筋膜张肌肌膜浅面之间的疏松结缔组织间隙锐性分离向蒂部掀起皮瓣。务必使旋髂浅血管包含在皮瓣内，且在皮瓣切取至蒂部时应更加注意保护好该轴型血管勿损伤。③皮瓣转位修复虎口缺损：在勿损伤旋髂浅血管下，将皮瓣近端缝合成皮管状，构成含旋髂浅血管皮管蒂皮瓣。皮瓣桥式交叉移位至手部虎口与创缘缝合。皮瓣下置胶片引流条。供区创面直接缝合。④术后处理：在保持皮管蒂松紧适度、勿扭转和受压下，用宽胶布固定患肢于下腹部舒适体位。术后3周断蒂。

2 结果

本组45例，皮瓣全部成活，供区创面愈合好。继发肩周炎 4例，经消炎止痛、理疗和功能锻炼治愈。随访6～12个月，虎口角度增大到85°～90°，拇指外展、对掌活动，及手捏挟、握持功能恢复良好。

3 讨论

3.1 皮瓣转位修复虎口皮肤缺损的优点 虎口挛缩皮肤缺损传统使用Z改形或自体植皮修复，很难满足重度虎口挛缩病例的治疗要求，尤其是外伤性瘢痕挛缩者，局部植皮易复发虎口挛缩。术后亦难达到理想的外形和功能[3]。遵照宁简勿繁、宁近勿远、宁带蒂勿游离原则，采用皮瓣转位修复，不需吻合血管，较吻合血管皮瓣移植手术简单，成功率高。皮瓣血供丰富、抗感染和愈合能力强，皮瓣坚韧，皮下组织薄且富有弹性，利于拇指外展对掌活动而较好完成捏挟、握持功能。且皮肤充足，能满足重度虎口挛缩病例修复，使其指蹼宽大，能保证拇指外展到90°[4,5]。本组45例虎口挛缩，采用皮瓣转位修复取得满意效果。

3.2 三种皮瓣的特点及其应用 食指背侧舌状皮瓣：是以发自桡动脉深支的第1掌背动脉——食指桡侧指背动脉为供血，而以指背静脉——掌背静脉为静脉回流，并含有发自桡神经浅支的食指桡侧指背神经的皮瓣，属直接皮血管皮瓣。皮瓣色泽、质地、厚薄均与虎口皮肤相同，血管解剖恒定，能带神经属有感觉皮瓣。可形成带神经血管蒂的舌状皮瓣，局部转移修复虎口。但皮瓣可切取面积较小，供区需植皮修复而留下显性瘢痕为其不足。正中神经损伤或不良指位固定所致轻度虎口挛缩者，开大虎口后皮肤缺损不大最适宜行食指背侧舌状皮瓣转位修复。具有手术简便、创伤少优点[6]。本组9例虎口轻度挛缩，其中不良指位固定所致拇收肌挛缩6例，正中神经损伤所致的拇内收挛缩3例，行食指背侧舌状皮瓣转位修复。3例正中神经损伤属高位损伤所致虎口挛缩，为防止其术后复发，同时行桡侧腕长侧伸肌腱转位拇指对掌功能重建。术后9例皮瓣全部成活，虎口角度恢复到90°，取得满意效果。

3.2.1 前臂骨间背动脉逆行皮瓣 是以前臂骨间后动脉为血供的轴型皮瓣，属肌间隙皮血管皮瓣。皮瓣皮质较好、厚度适中、弹性好、肤色与手部一致，轴型血管变异少，且为非主干血管，皮瓣切取不需牺牲前臂两主干血管。带血管蒂逆行转位能满足修复中、重度虎口挛缩皮肤缺损[7]。本组中、重度虎口挛缩24例，其中先天性拇内收挛缩症5例，外伤性瘢痕挛缩12例，正中神经损伤所致的拇内收挛缩7例。采取前臂骨间背动脉逆行皮瓣转位修复，7例正中神经损伤属腕部低位损伤且肌电图检查显示有恢复征象而不必同时行拇指对掌重建。术后24例皮瓣全部成活，虎口角度恢复到85°～90°。供区创面愈合好。患肢伸腕、伸指功能正常表明骨间背神经无损伤，伸肌腱无粘连。该皮瓣不足是前臂后遗手术瘢痕影响美观，年轻女性不愿意接受此术式。此外要求腕背部的皮瓣血管蒂无损伤，否则需改用髂腹股沟皮瓣转位修复。

3.2.2 髂腹股沟皮瓣 是以旋髂浅动静脉为血管蒂的轴型皮瓣，属直接皮血管皮瓣。采取逆行切取皮瓣，不需显露血管蒂，手术简单安全、容易成功。其位置隐蔽、皮质好，血管解剖恒定变异少，供区能直接缝合[8,9]。皮瓣血管口径细，适合带含轴型血管皮管蒂桥式交叉转位修复中、重度虎口挛缩皮肤缺损，但需二期断蒂，中老年患者长期固定患肢于下腹部易并发肩周炎为其不足。主要用于外伤性瘢痕虎口挛缩合并腕背部损伤，而不适宜行前臂骨间背动脉逆行皮瓣转位修复的病例。本组外伤性瘢痕所致的中、重度虎口挛缩合并腕背部挫伤12例，采用髂腹股沟皮瓣转位修复。术后皮瓣全部成活，供区创面愈合好。虎口角度恢复到85°～90°。但术后继发肩周炎 4例，均为 45岁以上的患者，经消炎止痛、理疗和功能锻炼治愈。对中老年患者，断蒂前应加强摆肩活动，断蒂后加强运肩活动，可防止或缩短肩周炎病程，促使患肢功能恢复。

3.3 手术注意事项

3.3.1 食指背侧舌状皮瓣手术 ①皮瓣设计时应注意到第一掌背动脉和指背静脉偏于食指背桡侧的解剖特点。应紧靠食指近节桡侧中线设计皮瓣务必使其包含桡侧指背动脉。②其属直接皮血管型皮瓣，采用逆行切取，术中无需显露血管蒂。但切取时注意务必将第一掌背动脉(必要时包括食指桡侧指背动脉)静脉和桡神经浅支作为轴型皮瓣血管神经束包含在皮瓣内，且在旋转轴处勿损伤第一掌背动脉。③此皮瓣面积较小，不宜用于中重度虎口挛缩皮肤缺损。亦不能用于估计第一掌背动脉已损伤的外伤性瘢痕挛缩所致的虎口挛缩。此时，应改用前臂骨间背动脉皮瓣逆行转位或旋髂浅血管蒂髂腹股沟皮瓣桥式交叉转位。

3.3.2 前臂骨间背动脉皮瓣手术 ①前臂骨间背侧血管及其皮支均较细，为此应不驱血上止血带，使血管充血变粗易于寻找和解剖，利于皮瓣切取成功。②其属肌间隙皮血管皮瓣，切取时可按肌间隙为标志进行准确定位并以皮支血管入皮点为皮瓣轴心调整皮瓣位置。③游离轴型血管时携带0.5～1.0cm肌间隔，可防止血管损伤或痉挛。且向远端游离血管蒂不能超过尺骨茎突上2.5cm处，以免损伤其与骨间掌侧血管背侧支的吻合支导致皮瓣血供障碍。④骨间背侧神经与前臂骨间后血管相伴下行，应直视下锐性分离血管束，而将神经保留原位勿损伤，尤其是在分离血管束近端时，以免导致伸指功能障碍。⑤皮下隧道要够宽敞，以防止血管蒂受到卡压;并注意理顺血管蒂，防止其扭转或牵拉。⑥供区创面应避免张力下强行缝合，以防术后创缘坏死或肢端肿胀影响皮瓣回流。

3.3.3 髂腹股沟皮瓣手术 ①该皮瓣属直接皮血管皮瓣，逆行切取皮瓣时应在深筋膜下锐性分离以免损伤旋髂浅血管;②术中随时观察皮瓣血供，有些皮瓣边缘的血管支出血应用双极电凝止血防术后血肿;③皮瓣远端及轴型血管两侧可作适当削薄，以使术后虎口外形更美观;④宽胶布固定患肢于下腹部制动期间，应注意观察皮瓣血供和蒂部，务必保持蒂部松紧适度及防止其受压、扭转及牵拉。

【参考文献】

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