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《显微外科学》

拇趾腓侧皮瓣游离移植修复拇、手指指腹缺损

发表时间:2012-12-11  浏览次数:1276次

作者                                         作者单位

叶朝辉                           河南平顶山市新华区人民医院显微外科,467000

王林杰                           河南平顶山市新华区人民医院显微外科,467000

彭晓旭                           河南平顶山市新华区人民医院显微外科,467000

孙镭                             河南平顶山市新华区人民医院显微外科,467000

刘俊旭                           河南平顶山市新华区人民医院显微外科,467000

刘素娜                         河南平顶山市新华区人民医院显微外科,467000

手外伤修复中,指腹缺损伤临床并不少见。指腹位于指端显露部位,被称为人类的第二双眼睛,在手部精细动作的完成中有不可替代的作用。如处理不当。将严重影响手指的外形、感觉及功能,因此修复要求较高。我院自2000年5月~2009年5月,对21例拇指、手指指腹缺损或坏死患者,采用拇趾腓侧皮瓣游离移植修复,效果满意,现报告如下。

资料与方法

一般资料:本组21例,男14例,女7例,年龄14~52岁,平均23岁。拇指11例,示指5例,中指3例,环指1例,小指1例。其中挤压伤9例,冲压伤2例,绞轧伤2例,电锯伤2例,烧灼伤2例,咬伤2例,慢性溃疡2例。皮肤缺损面积2cm×1.5cm~4cm×3.5cm。急诊手术12例,二期手术9例。

手术方法:采用臂丛加硬膜外麻醉。受区创面先彻底清创,仔细止血,游离分离出指固有动脉、指神经及指背静脉。再根据指腹缺损大小、形状,在拇趾腓侧设计相应皮瓣,皮瓣面积应大于缺损面积0.5~1cm,皮瓣内包含拇趾腓侧趾底固有动脉和神经,紫药水标记。先与皮瓣近端“S”形延长切口,应先根据趾背静脉腓侧分支的放射状走向,向拇趾腓侧远端追踪解剖出1~2条汇入皮瓣的静脉。再于第1趾蹼处解剖游离跖背动脉或跖底动脉,显露第1跖底动脉、拇趾腓侧动脉、第2趾胫侧动脉3Y汇合处。再向远端解剖游离拇趾腓侧趾底动脉趾底及神经,切断结扎踇横动脉起始部,如趾底固有动脉过细,可解剖第一跖背-趾背动脉和神经。最后切开皮瓣边缘,自远向近端锐性剥离。根据受区情况游离血管蒂的长度,皮瓣断蒂移至受区创面缝合,血管吻合多采用短蒂法。动脉:拇趾腓侧趾底(跖背)动脉-指(指总)动脉。静脉:趾(跖)背静脉-指(掌)背静脉。神经吻合:趾底神经-指神经。供区创面宽度<2cm可直接缝合,>2cm创面行全厚皮片植皮。术后卧床制动,常规“三抗”治疗。

结 果

术后21例均全部成活。其中19例皮瓣成活良好,1例皮瓣远端部分静脉回流欠佳约0.8cm坏死,1例供区创面因患者过早下床活动愈合欠佳,经局部换药均二期愈合。其中14例获随访6个月~3年。皮瓣外形逼真,弹性良好,质地耐磨,两点辨别觉达4~7m,患指捏持精细动作基本正常,供足站立行走无不适。

讨 论

指腹位于指端外露部位,被称为“人类的第二双眼睛”,其真皮层由致密结缔组织构成,拥有丰富的神经末梢及感觉小体。指腹有纤维纵隔,皮肤、皮下及深筋膜紧密相连不易分离。有螺纹以利手指的捏持等功能。在手部精细而复杂的功能中,指腹因其特殊的解剖结构、敏锐的感觉、精细的动作,在人类的生活工作中有着不可替代的作用。因此,指腹缺损如何良好修复尤其重要。传统手术供区损伤增大,常需二期断蒂术。外形及感觉恢复差强人意,难以满足患者需求。

拇趾腓侧皮瓣与手指指腹同生同源,组织结构及外形质地最为接近,修复术后手指外形适宜,螺纹逼真,弹性良好,质地耐磨,能够恢复良好的感觉和精细功能。皮瓣血管、神经解剖较为恒定,位置表浅,较易切取。血管外径接近,血运可靠,供区隐蔽,切取后可直接缝合或植皮修复,对供足无明显影响。可一次手术达到目的,减少了患者的痛苦和经济负担,应成为拇、手指指腹缺损的首选方法。缺点是需两处麻醉,且切取范围有限,不适宜合并近端缺损或过宽过大的创面,否则将对供足造成影响。

手术注意事项:手术成功的关键是皮瓣静脉的解剖游离和血管的精细吻合。由于切取的皮瓣相对较小,切取时易偏离血管、神经的轴线致手术失败。我们的经验是:①术前常规多普勒精确探测定位血管走向及分布范围。②不驱血上止血带,可使浅静脉充盈,较易显露和切取。③熟悉解剖和精细操作,避免损伤细小静脉。④应先解剖出趾背静脉,顺趾背静脉的分支向皮瓣追踪解剖,再尽可能向近端解剖至需要长度,增加吻合口管径。如趾背静脉解剖不理想,再解剖趾腹静脉。尽可能吻合两条静脉,保证静脉回流。⑤皮瓣血管蒂周围要携带1~1.5cm筋膜组织,不可使血管蒂过于裸露。

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