经脐入路腹腔镜手术中可转向器械与双手交叉操作方式的力学评估

　　近年经脐人路内镜手术(lransumbilicalen scopicsurgery，TL-E哟成为微创外科技术重要进展但由于TL:rs是将器械与腹腔镜在狭小空间内平行置人腹腔，不可避免产生器械之间外部冲突、内部冲突和“二角关系”缺失的难题1。为了解决上述问题，有术者用头端IJ一转}司的器械或尝试交叉操作方式:即石手f械进行腹腔内左侧操作，左手进行右侧操作，试图改善内部冲突和“三角关系”缺失本研究通过测定不同操作方法完成标准操作所需时问与平均载菏，对其进行客观评估，为TUFS操作器械与技术改进提供依据.　　资料与方法　　1.实验设备:Cl}ZUUB操作评估平台的建立(图l};评估平台选用200型腹腔镜模拟训练箱川_海瑞红实验室没备有限公司产品)。在模拟腹壁材料中置人，T.SPort伙美国(dien公司产品)在其训练箱外部分两侧各放置1只测川妇惑器(F}-D3单点称重式传感器，量程:0.49一245\r)，通过AD750高精度数字称乖变送器/测力放大器放大传感器电压信号，经RS-232转RS1185无源转换器转换为数字信号，由智能变送器数据采集软件数据记录分析仪采集(传感器、放大器、转换器、采集软件均由卜海安锐白动化仪表有限公司生产、提供)数据记录分析仪记录进行标准操作时一的力一时间曲线，得到的数据包括操作所需时问，最大与最小载荷(单位牛顿，N)。载荷的概念为机械或结构上所受的外力，平均载荷即整个操作过程机械或结构}_所受的平均外力，本实验中山于传感器记录数据的间隔相同，平均载荷即为所有外力的平均值，通过数据记录分析仪导出的fXC'PI表格计算得出。C2)标准操作板:①串线操作:两抓钳配合，将4号手术缝线依次穿过a,b,c环，记录操作所需时间与平均载荷(图2)。②卜夹一剪切操作:两抓钳配合，将橡皮筋依次固定于d,e,f,g4个卡环内，然后用抓钳配合施夹钳于中点处夹闭〔1e-f两线，用组织剪于抓钳和金属夹之间剪断两线记录操作所需一间与平均载荷(图3)}(3)操作器械:操作器械包括传统腹腔镜直器械(杭州医达公司产品);可转回器械(511.州MIvit},美国C(dien公司产品)与内窥镜自动施夹钳(型号REr174615,美国Govidien公司产品).　　2.分组及方法:根据不同操作方法分为3组。A组:传统腹腔镜有器械平行操作;B组:叫一转向器械平行操作;C组:可转间器械交叉操作每组均操作8次，每次各组操作光后次序由随t)L数字表产}一的对应秩次1,2,3的顺序决定所有操作由实验者1人完成，实验者为习惯右手操作，所以操作过程中右于为主操作手，左手为从操作手.　　3.统计学方法:采用SPSS17.0软件，不同操作方法组之间所需时间、平均载荷的比较采用单因素方差分析，方差齐性时采用T.Sn法，方差不齐时采用dunneL"f3法同组两平均载荷比较符合正态分布采用独立样本!检验，不符合正态分布则采用非参数检验中的秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义.　　结果　　1.串线操作:3组操作方法间所需操作时间均存在统计学差异，其中常规器械组最短，可转向器械组次之，可转向器械交叉操作组所需时间最长。操作的平均载荷:主操作手交又操作组明显高丁常规与转向器械组，而常规与可转向器械组之间差异无统计学意义;从操作手3组之间均差异尤统计学意义;3组操作方法主从操作手之间差异有统计学意义(Y<0.Ol)(表1)。　　2.夹一剪切操作:常规器械组完成操作所需口妇可最少，转向器械组其次，转向器械交叉操作组所需时间最长，3组操作方法之间差异有统计学意义(常规器械组和日j一转向器械组主、从操作手平均载荷相近，均明显少十可转向器械交叉操作红1，差异有统训一学意义。转向器械交又操作组}从操作手的平均载荷之间亦存在统计学差异(表2).　　讨论　　由于TUFS系经过脐周穿刺孔进人腹腔，获得切II隐蔽优势的同时也产生了“内部冲突”、“外部冲突”与‘三角关系缺失”等问题。我们设计开发r头端无膨大部分的穿刺器加长了器械，使用近手柄部弯曲的抓钳，有效地克服了外部冲突’2有作者尝试使用可弯曲器械3‘。交义操作方式「a,，试图解决内部冲突与三角关系缺失问题然而这一改进是否能够解决上述问题，尚缺乏客观证据13otden等。比较完成两种标准操作所需时间、操作者主观感觉等指标对转弯器械与交义操作方式进行评估，结果表明可转向器械在TUFS技术中操作性不如直器械，交叉操作方式难度更人目前报道评估指标多仅限于完成标准操作所用的时间及术者的主观操作感觉，尚缺乏更明确、客观的评价指标。我们通过力学测试平台得到小同操作方法完成标准操作所需要的时间、平均载荷等指标，通过对比这些指标以评价各种操作力一法实验中我们发现可转向器械在、定程度卜可以减少内部冲突，在器械碰撞时通过调整转向角度可形成操作三角，但由丁它小符合手术医师的操作习惯，转向角度的调整需要手术医师在操作过程中根据需要不断进行，并目转向器械在=维空lhJ的操作难度增加，这此都导致操作时间延长、受力增加交又操作方式中左手器械操作右侧，右手器械操作左侧，实际操作中存在思维适应过程，于脑配合的要求程度明显高十前两组，操作中尤效动作增多，泞致操作时间延长、受力增加串线操作中对比3组操作方法主、从操作乎平均载荷我们发现，主操作手间差异存在统计学意义，向从操作手组间无统计学差异，这与我们实际操作习惯一致，主操作手起主导作用，分离、剪切、离断等操作动作较多，而从操作于一般起牵拉、暴露作用，操作动作较少，这从主从操作手平均载荷间均存在明显统计学差异可以验证在上夹一剪切操作中、由于主从操作手的配合增加，从操作手活动增加，导致常规器械组与，习一转同器诫组仁从操作乎问的平均载荷无显著差别，交又操作组由于操作时间长、难度人，平均载荷明显高于另两组可转同器诫及交又操作力一式理论上虽能改善TL}s操作中r,7械之问内部冲突、二角关系缺失，但木研究结果表明，这些理论上可行的操作方法并尤实际优势尚需进一步开发合理、有效的TtES用器械与操作方法.　　参考文献　　Zhu JF. Transumbilical endoscopic surgery:history,present situation and perspectives[J].WJGE,2011.107-109.　　Zhu JF,Hu H,Ma YZ. Totally transumbilical endoscopic cholecystectomy without visible abdominal scar using improved instruments[J].Surgical Endoscopy,2009.1781-1784.　　Kommu SS,Kaouk JH,Rane A. Laparo-endoscopic single-site surgery:preliminary advances in renal surgery[J].British Journal of Urology International,2009.1034-1037.　　Joseph RA,Goh AC,Cuevas SP. Chopstick surgery:a novel technique improves surgeon performance and eliminates arm collision in robotic single-incision laparoscopic surgery[J].Surgical Endoscopy,2010.1331-1335.　　Botden S,Strijkers R,Fransen S. The use of curved vs.straight instruments in single port access surgery,on standardized box trainer tasks[J].Surgical Endoscopy,2011.2703-2710.