甲状腺功能减退症所致肠梗阻的诊治分析
发表时间：2014-11-13 浏览次数：1272次
肠梗阻是甲状腺功能减退症的一个很少见且严重的井发症’，由十甲状腺功能减退症临床表现多样化目_无明显特异性.常有误诊误治，因此加强对本病的认识，可减少不必要的剖腹探查手术.现就大津市南开医院2006年10月至2011年6月收治的6例甲状腺功能减退症所致肠梗阻病例的临床特点及治疗讨论如下。 临床资料 1.一般资料:甲状腺功能减退症所致肠便日{6例，个部患者均符合甲状腺功能减退症诊断标准2女5例男1例;年龄49一76岁，平均年龄(58士13)岁原发疾病:3例既往曾有垂体瘤手术史或伽玛刀治疗史，2例有慢性淋巴性甲状腺炎病史，1例曾有甲状腺手术史2例患者为慢性反复发作性肠梗阻，曾辗转多家医院扰诊治疗未见好转，4例为肠梗阻首次发病3例合并有心脑血什疾病，5例患者既往有便秘病史。6例患者均为急诊人院，其中4例发病前有劳累、受凉或饮食不洁等诱因全部患者既往均无腹部手术史。 2.临床表现:患者就诊原因为进行性腹11}<,腹部隐痛，恶心，呕吐，肛门停止排气、排便等症状，不伴有发热患者同时感觉乏力、怕冷、表情呆滞、动作迟缓、面色苍白、眼睑浮肿、皮肤干燥粗厚、毛发稀疏易脱落>J}几表现出记忆力和理解能力减退。腹部检查全部患者呈现严重腹胀,4例腹部高度膨隆，腹胀如鼓，但无明显肠型及胃肠蠕动波;腹部触诊轻度散在汪痛，无腹膜炎体征，均未及腹部包块;叩诊腹部呈鼓音，听诊肠鸣音减弱，偶司闻及细碎的气过水声。 3.实验室及影像学检查:所有病例近3年均未行甲状腺功能检查，人院时检查，4例游离三碘甲状腺原氨酸(FT;)低于3.5pmol/L(正常值3.8一6.8pmol/T),2例止常;全组病例游离甲状腺素(FTa)均减低，830Ic(5/6)FT4低于6.0pmol/T,(正常值8.7一17.8pmol/L);3例促甲状腺激素(T5H)明显升高超过40mU/L(正常值0.3一4.5mU/L)，余3例正常一人院时6例患者中66%(4/6)出现贫血,2例Hb检测范围低丁80州L，血白细胞计数均未见增高;6例患者检测均存在低蛋白血症，血清总蛋白低于55到1.占50%(3/6)，白蛋白低于30舒L占330lc(2/6);6例患者检测均存在电解质紊乱，血K十低于3.5mmol/L占83%(5/6)，血\'a十低于135mmol/1占50%(3/6);3例血清CK,LDH和15T轻度升高>6例患者检测血CIJA,CA199和.ar}P等月‘}，瘤标志物均末见增高腹平片或腹部cT和彩超均提示小肠扩一张伴积气积液，直径达3.5一4.5cm，结肠扩张达6一10cm,4例行纤维结肠镜检查，见结肠扩张、乳膜充血水肿严重，末见器质性病变3例患者心脏彩超检查同时提示有心包积液。 4.治疗方法:患者人院后即行积极的非手术治疗具体方案:包括禁食，补液，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，中心静脉置管，并根据监测的生命体征、中心静脉压、尿量及血液生化指标的变化来调整治疗纠正贫血和低蛋白血症;为防治肠梗阻和感染所诱发的劲液水肿性昏迷，选用敏感的抗生素)同时经内镜辅助放置经鼻型肠梗阻导管，首先使导管到达空肠，充盈前端水囊，通过调整导管使其到达更远端肠拌，并在进人同时进行深部肠道减压患者腹胀症状得到缓解，生命体征平稳后，6例均择期经肠梗阻导管行泛影葡胺小肠造影，检查见小肠肠拌明显扩张.就膜纹理消失、按摩腹部后缺乏蠕动，排除了占位性梗阻与狭窄等器质h9=病变针对甲状腺功能减退症给子逐渐增量的左甲状腺素替代治疗，辅以短期糖皮质激素治疗，病情缓解后停用精皮质激素，左甲状腺素初始剂量为25一50}到。 5.结果与随访:本组患者经人院后积极的非手术治疗及静脉营养支持治疗纠正r电解质紊乱.放置经鼻3}u肠梗阻导管后24h胃肠液引流量为1600一4100ml，平均(2300士700)ml，以后48h,何日引流量减少为900一1700ml，平均(1100士巧0)ml给子左甲状腺素替代治疗及肠梗阻导管减压24h后，患者肠鸣音明显恢复，2一3d后出现排气、排便，腹痛、腹胀症状明显缓解。肠道功能恢复后给子肠内营养，首先从小量、低浓度、不含膳食纤维的制剂开始(逐步增加浓度过渡到含膳食纤维的肠内营养制剂，之后能逐步恢复止常饮食根据病情4}5d拔除肠梗阻导管。平均住院时间(7士2)d出院后继续口服左甲状腺素或内分泌医生指导下治疗，本组随访6个月至2年未见肠梗阻复发讨论适量的甲状腺激素水平对维持消化道的正常生理蠕动功能极为重要，当甲状腺激素分泌不足时，消化道的电生理活动和机械活动明显受到抑制，甲状腺功能减退症引起的钻液性水肿使肠壁内神经传导延迟井导致肠壁内神经病变，食管、胃、胆囊、小肠和结肠的平滑肌张力减弱，胃肠蠕动缓慢，排空时间延长，约半数的患者会有完全性胃酸缺乏，影响食物的消化和吸收，而且肠道蠕动无力，甚至可出现麻痹性肠梗阻. 甲状腺功能减退症并发肠梗阻时腹平片表现与机械性肠梗阻非常类似。消化道造影检查可排除机械性肠梗阻，传统的消化道造影通常选用硫酸钡作为造影剂，但因肠梗阻使造影剂滞留其中，其水分被吸收后钡剂结块，必将加乖肠道梗阻，故禁用十肠梗阻患者的检查日服泛影葡胺由于高渗性导致体液自组织问及血管内移人肠腔，增加肠道内Jt，引起肠管扩张，故对于肠梗阻患者应用也有一定限制)、让用双气囊型肠梗阻导管的选择性泛影葡胺小肠造影，通过导管前导子的重力球及充盈气囊作用，利于肠蠕动对管路的推进，使其尽快尽可能地到达更远端肠拌，充盈导管后气囊后，可将肠梗阻导管固定于肠腔内，同时封闭肠腔，避免了造影剂返流及在远端肠管内的稀释本组6例患者通过造影时对肠管的形态、肠豁膜的病理改变及蠕动情况的动态观察，进一步排除了肿瘤，粘连或炎性肠病性狭窄等病理因素导致的梗. 对于甲状腺功能减退症所致肠梗阻的诊治卜我们认为应注意几个问题:(1)医生应仔细询问患者既往病史，在关注患者腹部外科情况的同时，更应注重患者周身情况的检查，对丁腹胀伴有原因不明的乏力、贫血、心包积液血脂异常等应进行甲状腺功能检查(2)甲状腺功能减退症诊断确立后就应即刻进行标准的甲状腺激素替代治疗，给药途径t}J一经日服或充分减压后经肠梗阻导管注人应从初始剂量开始并遵循逐渐增量原则，避免诱发或加币冠心病(3)非手术治疗的营养支持在甲状腺功能减退症并发肠梗阻的治疗上尤为重要，人院后应给予患者充分静脉营养支持，纠正患者长时间梗阻造成的内环境紊乱，有助于改苦患者的营养状况和免疫功能.减少消化液分泌，减轻肠壁水肿，促使扩张的肠管回缩至正常生理状态，缓解腹胀等临床症状;经肠梗阻导管肠道减压及甲状腺素替代治疗后肠道功能有所恢复时，可适时给r肠内营养，旱期给子肠内营养可有效恢复肠乱膜屏障功能，减少肠源性内毒素血症及细菌移位，减少感染并发症的发生.本组患者经积极的营养支持治疗，贫血状况、低蛋白血症得到纠正，从而最大程度减少钻液水肿性昏迷等严重井发症的发产卜(4)肠源性感染是甲状腺功能减退症并发肠梗阻时引起赫液水肿性昏迷的主要诱因。一旦发生戮液水肿性昏迷，病情将很凶险，因此早期选用敏感的抗生素阻断肠源性感染十分关键。 参考文献 孙以开,马向涛,顾晋. 成年人急性肠梗阻150例病因分析[J].中华普通外科杂志,2000,(3):368-369.doi:10.3760/j.issn:1007-631X.2000.03.007. 吴孟超,吴在德. 黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008.1485.
