胃肠道肿瘤术后肠外营养支持起始时间的临床研究

　　目前国际上对于存在营养风险的胃肠道肿瘤患者，特别是非危重症患者，术后具体何时开始肠外营养(parenteralnutrition,PN，仍然存在争议。选择恰当与合理的PN起始时间，最大限度的发挥PN的临床作用，值得探讨二我们对比80例胃肠道恶性肿瘤患者手术后不同时间段进行PN的临床资料，探讨胃肠道肿瘤患者手术后PN的恰当起始时间。　　资料与方法　　一、一般资料　　回顾性分析2007年7月至2012年6月期间人住成都市第二人民医院具有营养风险、接受手术治疗且围手术期采用规范化营养支持的胃癌、结直肠癌患者的临床资料。纳人标准:(I)胃癌、结直肠癌诊断明确;(2)住院后营养风险筛查2002(NutritionRiskScreening2002,NRS2002)}''，评分)3分;(3)非急诊手术患者;(4)术前未接受化放疗;(5)术后未人ICU的非危重患者;(6)均实行癌症根治性手术;(7)术前无完全性梗阻均可接受肠内营养(enteralnutrition,EN)支持。排除标准;(1)住院后NRS2002<3分者;(2)不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷患者;(3)术前或术后当日就进入工CU的危重患者;(4)术后放弃治疗，自动出院者符合标准者80例，采用随机数字表法，根据随机号人院时划人研究组(40例)和对照组(40例)。　　其中研究组术后第2天(24一48h)PN.对照组术后第1天(24h内)开始PN。手术前准备、手术中操作、手术后处理均依常规进行，麻醉方式为全麻，术后给予镇痛泵镇痛2d，常规肿瘤根治性手术，并一期完成消化道吻合重建。两组患者在年龄、性别、身高、体重、体质指数、使用谷氨酸胺(glutamine,Gln)情况、疾病种类、术前1<l血清白蛋白(albumin,Alb)、前白蛋白(prealbumin,PA)及氮平衡等方面具有可比性(表I,2)二、营养支持方法在评估营养支持与延迟手术之间的利弊的基础仁，术前不间断给予}a的EN支持u。EN经口或者鼻胃管摄人肠内营养制剂(非蛋白热量为83.7kJ·kg一‘·d一‘)(瑞素、瑞能或瑞代，华瑞制药有限公司)。术后PlV均经中心静脉(锁骨下静脉或者颈内静脉)置管“全合一”三升袋输注，每日输注时间12一16h，使用输液泵控制速度。根据我国肠外肠内营养临床指南(2006版)中倡导的允许性低摄人理论，相对低热卡(非蛋白热量为83.7kJkg-'g·d一’)低氮(0.17g·kg-`g·d-')供能，其中350}}由脂肪(力能，中一长链脂肪乳，华瑞制药有限公司)供能，氨基酸(8.5%乐凡命，华瑞制药有限公司)热氮比约为(120:1)，添加常规剂量的电解质、维生素与微量元素等，部分患者使用了谷氨酞胺(20%力太丙氨酚谷氨酞胺，华瑞制药有限公司)0.5g·kg一’·d一，。术后两组患者分别于第1天和第2天开始TPN，逐渐过度到EN+PN再到EN支持方式，Ei1'和PN原料和方法同术前。　　二、观察指标　　1.营养指标:观察2组患者术后第孰7天的Alb和PA水平2组术后第3,7天的24h尿液测尿氮量，计算氮平衡(g/d)=摄人氮一(24h尿中尿素氮+3)。　　2结局指标:观察2组患者术后肠功能恢复时间(肠蠕动恢复时间和肛门排气时间)，感染并发症发生率以及全身性炎症反应综合征(systemicinflammationresponsesyndrome,SIRS)发生情况。SIRS的判断标准一3为有以下两项或两项以上临床征象者:(1)体温>38℃或<360C;(2)心率>90次/min;(3)呼吸>20次/min或PaC02<4.3kl'a;(4)白细胞数>12.0xlOv/I或<4.0x10}/T或幼稚细胞>10%。　　3.卫生经济学指标:计算两组患者的术后住院寸间和术后营养支持费用(仅计算肠内营养和肠外营养制剂的费用)四、统计学处理研究数据采用SPSS19.0软件进行统计分析。　　计量资料采用x士、进行统计描述，采用t检验比较差异;计数资料采用X检验。所有统计检验均采用双侧检验结果一、营养指标术后第3,7天血清Alh,Pa及氮平衡研究组与对照组比较，差异均无统计学意义，见表2术后第3天2组患者上述指标均低于术前，术后第7天均高于术后第3天。　　二、临床结局　　研究组术后肠蠕动恢复时间和肛门排气时间与对照组比较差异有统计学意义，见表3。手术后研究组出现2例肺部感染，感染性并发症发生率5.0%;对照组切口感染1例，肺部感染4例，感染性并发症发生率12.50}c,2组比较差异无统计学意义(万=1.409,P=0.235),^SIRS的发生情况:研究组8例，发生率25.0%;对照组17例，发生率42.5%，2组比较差异有统计学意义(才=4.713,P=0.030)。研究组术后肛门排气时间显著早于对照组，SIRS发生率亦显著低于对照组三、卫生经济学指标研究组术后营养支持时间与对照组比较差异有统计学意义(h'二2.492,t=2.293,P=0.025)。研究组术后住院时间与对照组比较差异有统计学意义(F=14.638,t=2.374,P-0.020)。研究组术后营养支持费用与对照组比较差异有统计学意义(F=1.624,t-2.417,P=0.018)。研究组在3种卫生经济学指标上均优于对照组，见表3讨论众多研究表明a-,}围手术期营养治疗对营养良好和轻度营养不足胃肠道恶性肿瘤患者无益处，还可能增加感染并发症;对中、重度营养不良的患者才意义重大。营养支持非急诊处理措施，应该在患者生命体征稳定后按适应证指南和操作规范进行。目前，临床上对于PN开始的具体时间普遍存在争议。　　对一于那些单从EN途径无法满足能量和营养需求的危重患者，欧洲肠外肠内营养学会(EuropeanSocietyofParenteralEnteralNutrition,ESPEN)的指南推荐入住重症监护病房(intensivecareunit,ICU)2d(48h内开始PN;美国的指南则推荐即使存在营养摄入不足，也在人ICL7d后才开始PN;我国肠外肠内营养临床指南(2006版)推荐在人ICU后24一72h内川始PNo2011年，在《新英格兰医学杂志》发表的一研究表明6，晚期(人ICU8d后)应用PN，与早期(人ICL2d内)应用相比，危重患者恢复更快，并发症更少。针对目前术后营养支持时间不确切，临床卜医生有从术后第1大开始的，也有从第2天开始的现象，我们通过随机对照研究，探讨存在营养风险的胃肠道恶性肿瘤患者术后PN开始的合理时间。　　研究组Alb,PA及氮平衡指标在术后第3天较术前均出现明显下降，而术后第7天较术后第3天均明显回升，这与较多国内外研究一致。胃肠道恶性肿瘤患者术后存在明显的应激过程，最初阶段以代谢减少为特征，随后分解代谢激素(胰高血糖素、儿茶酚胺和肾上腺皮质激素)分泌增加，出现胰岛素抵抗以及细胞因子、氧自由基、以及其他局部介质增加，机体处于分解代谢亢进状态，蛋白质分解大于合成，其负氮平衡不可逆转，同时伴有免疫功能下降。为了减轻机体代谢负荷，保护脏器功能，此阶段主要治疗任务是维持内环境的稳定，营养支持须在恰当时机介人。2组患者的3项营养指标在术前1d及术后第王7天均无明显差异性，说明在术后第2天(24一48h)开始P1V，术后第7天同样能促进营养指标的全面回升，达到术后第1天(24h内)开始PIV同样的营养恢复状态。　　研究组术后肠功能恢复早于对一照组，SIRS发生率低于对照组。术后胃肠功能的恢复的主要观察指标为胃肠蠕动的恢复和肛门排气与否。虽然两组患者肠蠕动恢复时间无明显差异，但是研究组术后肛门排气时间明显提前，可以更早的开展EN，更快的从EN+PN阶段过渡到单纯的EN阶段，更好的发挥EN维护肠豁膜屏障与免疫调控的功能，减少PN并发症的发生，节省营养支持费用。研究组STRS发生率较低的事实，反过来又印证f较早开始EN的优势，其更加符合人体生理的特点，有利于内环境的相对稳定研究组术后营养支持天数和术后住院时间短于对照组，术后营养支持费用低于对照组二虽然术后PN开始时间相差只有1d，但是研究组的卫生经济学指标明显优于对照组，这既和研究组术后肠功能恢复早和SIRS发生率低相呼应，又表明了我们研究胃肠道恶性肿瘤患者术后PN具体开始II寸间的重大意义综上，胃肠道恶性肿瘤患者的机体内环境在术后第2大(24一48h)较术后第1天更加趋向达到动态平衡此时开始PN，更加有利于维持内环境理化性质在很小的范围波动，从而维持机体的营养状况和免疫力，降低SIRS的发生率，促进机体早日康复，节省医疗费用、更加确切的结论，期待多中心更大样本的随对照试验加以证实。　　参考文献　　Kondrup J,Allison SP,Elia M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clinical Nutrition,2003,(4):415-421.doi:10.1016/S0261-5614(03)00098-0.　　席时富,陈刚,邱文才. 胃肠肿瘤术前不间断肠内营养临床应用与探讨[J].中华普通外科杂志,2003,(12):765.doi:10.3760/j.issn:1007-631X.2003.12.027.　　Bone RC,Balk RA,Cerra FB. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee,American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine.1992[J].Chest,2009.e28.　　Koretz RL,Lipman TO,Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition[J].Gastroenterology,2001.970-1001.　　Heyland DK,Montalvo M,Macdonald S. Total parenteral nutrition in the surgical patient:a meta-analysis[J].Canadian Journal of Surgery,2001.102-111.　　Michael PC,Mesotten D,Hermans G. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults[J].New England Journal of Medicine,2011.506-517.